Krize girmiş bir NHS güvenindeki bir cerrah, steril bir neşter bulamadığını iddia ettiği için bir hastanın göğsünü açmak için İsviçre Ordusu'na ait bir penknife kullandı.
Üniversite Hastaneleri Sussex, operasyonun acil bir durum olduğunu, ancak cerrahın eylemlerinin "normal prosedürlerin dışında olduğunu ve gerekli olmaması gerektiğini" söyledi.
Klinik ihmal konusunda uzman bir tanık ve eski bir danışman cerrah olan Prof. Graeme Poston, BBC'ye şunları söyledi: "Beni şaşırtıyor ve rahatsız ediyor.
İlk olarak, bir penknife steril değildir.
İkincisi, bu bir işletim aracı değildir.
Ve üçüncüsü, orada her şey hazırdı.
Polis, emanette en az 105 tıbbi ihmal iddia edilen vakayı ayrı ayrı inceliyor ve adam öldürme suçlamalarını düşünüyor.
BBC'nin isim vermediği penknife davasındaki cerrah, Brighton'daki Royal Sussex Hastanesi'nde bir neşter bulmak için mücadele ederken bir hasta üzerinde ameliyat yapıyordu.
Bunun yerine, normalde öğle yemeği için meyve kesmek için kullandığı bir İsviçre Ordusu bıçağı kullandı.
Hasta hayatta kaldı, ancak dahili belgeler cerrahın meslektaşlarının davranışlarının "sorumlu" olduğunu ve neşter bulamadığını "çok şaşırdıklarını" gösteriyor.
BBC ayrıca, aynı cerrahın, üç hastanın da kısa bir süre sonra öldüğü iki ay içinde sözde düşük riskli üç operasyon gerçekleştirdiğini keşfetti.
BBC daha önce şunları bildirdi: Güven, ölen üç hasta hakkında bir dizi iç soruşturma başlattı - ve "zavallı bakım" yaşadıkları sonucuna vardılar.
Ayrıca, ölen bir kadının "operatif sonrası komplikasyonlar olmasaydı hayatta kalacağını" da kabul etti.
Kimliğinin tespit edilmemesini isteyen kadının kızı şunları söyledi: “Annemin nasıl öldüğünü anlamadık.
Kimse operasyonun neden başarılı olmadığını bilmiyor gibiydi.
Bu ölümler hakkında kapsamlı bir soruşturma yapılması gerekiyor, sadece bir eylem planı değil.
Bu yeterli değil." Sağlık bekçisi Bakım Kalite Komisyonu ölümlere baktı ve herhangi bir yönetmelik ihlali olmadığı sonucuna vardı.
Üniversite Hastaneleri Sussex şunları söyledi: “Araştırmalarımız ameliyatlar hakkında endişe uyandırmadı, ancak hizmetlerimizin mümkün olduğunca güvenli olmasını sağlamak için hemen harekete geçtiğimiz iyileştirme için ortak temaları belirledi.
“Bunlar, ameliyat öncesi ve sonrası hastalarla daha iyi iletişim kurmayı, yaşam sonu bakımı için iyileştirilmiş eğitimi ve özellikle bakım bir bölgeden diğerine aktarıldığında güçlendirilmiş süreçleri içeriyordu.” Prof. Poston, bu operasyonların genellikle ölümle sona erme şansının% 1 olduğunu söyledi.
Danışman olmak için uzun bir bekleyiş içeren cerrahın istihdam kaydını inceledikten sonra, Prof. Poston şunları söyledi: Bu kişiyi tanımıyorum, ancak eğitim yoluyla bu eğitim ve ilerleme sırasında sorunlar olduğu konusunda endişe duyacaksınız. ” Ölümlerden kısa bir süre önce, operasyonlar Brighton yakınlarındaki daha büyük bir alandan bazı klinik tavsiyelere karşı geçici olarak Worthing Hastanesine taşınmıştı.
Güven CEO'su George Findlay, meslektaşları tarafından operasyonların yerinin taşınmasıyla ilgili güvenlik endişeleri olduğu söylendi.
Güvenin pozisyonu değişmedi.
Üniversite Hastaneleri Sussex, ameliyatların taşınması kararının "yönetici ekibin gözetimi ile kapsamlı bir süreç" içerdiğini söyledi.
Bir Sağlık ve Sosyal Bakım Bakanlığı sözcüsü, güven hakkındaki daha geniş çaplı polis soruşturmasına yanıt olarak şunları söyledi: "Sussex Polisi tarafından şu anda soruşturma altında olan raporlarla ilgili olarak haberdarız ve düşüncelerimiz sevdiklerini kaybedenlerle birlikte.
"Polis memurlarına bu konuları doğru bir şekilde araştırmak için alan ve destek verilmesi hayati önem taşıyor.
Sussex Police, University Hospitals Sussex NHS Foundation Trust'ın bu soruşturmayla tam olarak işbirliği yaptığını doğruladı." Dr Findlay, "Bu raporda belirtilen vakaların her birinde kapsamlı soruşturmalar yapıldığını ve derslerin öğrenilmesini sağlamak için gerekli olduğunda harekete geçildiğini tüm hastalarımıza ve personelimize güvence vermek istiyorum.
Bu ailelerle, kayıpları için samimi sempatilerimizi ifade etmek için temas halindeydik.
İnsanların bekleme hakkı olan standartların altında kalırsak, o zaman açık, dürüst oluruz ve iyileştirmeler yapmak için hızla ilerleriz.
Güvenin uzun süredir devam eden bir takım zorluklarla karşı karşıya olduğunu ve ekiplerinin bunları ele almak için çok çalıştığını söyledi.
“Yaptıkları ilerlemeden gurur duyuyorum ve gerekli olduğunu bildiğimiz daha fazla iyileştirme yapmak için desteklenecekler” diye ekledi.
BBC Sussex'i Facebook'ta, X'te ve Instagram'da takip edin.
Hikaye fikirlerinizi 08081 002250 üzerinden güneydoğuya@bbc.co.uk veya WhatsApp adresine gönderin.
