Lucy Letby, öldürme çılgınlığı başlamadan iki yıl önce bir bebeğe reçete edilen 10 kat doz morfin verdi.
Hemşire daha sonra Temmuz 2013'teki olaydan sonra Chester Hastanesi Kontesi'nde artık kontrollü ilaçlar veremeyeceği söylendiği için mutsuzdu.
Haziran 2015 ve Haziran 2016 arasında bebekleri nasıl öldürebildiğini ve saldırabildiğini inceleyen Thirlwall Soruşturması, Letby'nin olaydan sonra ekstra eğitim aldığını duydu.
O sırada gelişim hemşiresi olan Yvonne Farmer, Liverpool Belediye Binası'ndaki soruşturmaya bunun çok ciddi bir hata olduğunu söyledi.
Hata hızlı bir şekilde fark edildi ve bebek herhangi bir kötü etki yaşamadı, soruşturma duyuldu.
Farmer, Letby'nin o sırada hemşirelik kariyerine çok fazla girmediğini, ancak Hemşirelik ve Ebelik Konseyi'nin gerektirdiği gözetim döneminin dışında olduğunu söyledi.
Hastanelerin olaya verdiği tepkinin bir kısmı, Letby'nin Bayan Farmer ile ekstra eğitim almasını sağlamaktı.
Lucy Letby, kontrol edilen ilaçları [bir süre] kullanmaktan kaçınmak zorunda kaldığı için mutsuz olduğunu söyledi.
Bir hemşirenin kontrollü ilaçları [bu koşullarda] uygulamaması konusunda mutsuz olmasının normal olup olmadığı sorulduğunda, Farmer cevap verdi: Belki de değil.
Ne zaman hata yaptığınızı tanımanın önemli olup olmadığı sorulduğunda kabul etti.
Soruşturma Nisan 2016'da başka bir olayda duyuldu, Letby kendilerine reçete edilmemiş bir bebeğe antibiyotik verdi.
Letby'nin yazdıklarını yansıtan bir iç belgede: Bu durumun kaçınılmaz olduğunu ve elimizden gelenin en iyisini yapmaya özen gösterildiğini hissediyorum.
Soruşturmanın danışmanı Nicholas de la Poer KC, Farmer'a bunun kaçınılmaz bir hata olup olmadığını sordu.
Kadın cevap verdi: "Hayır, eğer reçete edilmezse, neden verildiğini bilmiyorum.
Bay de la Poer, bunun belki de cevap veren Letby tarafından zayıf bir anlayış gösterip göstermediğini sordu.
Farmer'a ayrıca, Letby'nin klinik görevlerden çıkarılmasından iki ay sonra Eylül 2016'da Kraliyet Pediatri ve Çocuk Sağlığı Koleji tarafından Chester neonatal ünitesinin gözden geçirilmesi istendi.
Bayan Farmer, kanıtlarından önce soruşturmaya yaptığı açıklamada, bu incelemedeki bazı soruların hemşireleri üzgün ve gözyaşı döktüğünü söyledi.
Bunun neden olduğu sorulduğunda, Bayan Farmer şunları söyledi: Lucy Letby kaldırıldığında hepimiz şüphe altında hissettik ve Lucy değilse bizden biri olabilir.
Sadece bilmiyorduk ve sanırım o zamanlar üst düzey yöneticiler tarafından desteklenmediğimizi hissettik.
İletişim eksikliğinden dolayı hayal kırıklığına uğradık.
Bu konuda meslektaşlarımızla konuşamayacağımız söylendi.
Doktorlardan herhangi bir destek alamadıklarını ve durumun onları bu konuda çok stresli ve çok duygusal hissettirdiğini ekledi.
Hereford'lu Letby, yedi bebeği öldürmekten ve iki kez öldürmeye çalıştığı da dahil olmak üzere yedi kişiyi öldürmeye teşebbüs etmekten suçlu bulundu ve 15 ömür boyu hapis cezasına çarptırıldı.
Soruşturma devam ediyor.
Soruşturma daha sonra bir yöneticinin 2016'da hemşirelik görevlerinden uzaklaştırıldıktan sonra Letby'nin koğuşa geri dönmesinden memnuniyet duyacağını söylediği için nasıl özür dilediğini duydu.
Yvonne Griffiths, 2015 ve 2016 yıllarında yenidoğan biriminin koğuş müdür yardımcısıydı.
Letby, danışmanlar bebeklere zarar verdiğine dair endişelerini dile getirdikten sonra Temmuz 2016'da klinik görevlerinden alındı.
Ama bir şikayette bulundu ve bu süreçle bağlantılı bir toplantıda Bayan Griffiths, Letby'yi tekrar koğuşa kabul edeceğini söyledi.
Bayan Griffiths ayrıca danışmanların spekülasyona dayalı olarak Letby'yi kaldırma görevinde olduklarını ve yaklaşımlarını bir cadı avı olarak nitelendirdiklerini söyledi.
Bebeklerin ailelerinden bazılarını temsil eden Richard Baker KC, Bayan Griffiths'e gerçekten de koğuşta bebek katili olabilecek birinin olmasından mutluluk duyacağını söyleyip söylemediğini sordu.
Kadın cevap verdi: "Bunun kulağa harika gelmediğini biliyorum.
Sevinçli ve geçmişe dönük olarak demek istemedim, üzgünüm." Letby'nin kurbanlarının bazı ailelerini de temsil eden Peter Skelton KC tarafından sorgulanan Bayan Griffiths, bir hemşirenin ilk görevinin meslektaşlarına değil hastalarına olduğunu kabul etti.
Skelton, Bayan Griffiths'e şunları söyledi: "Biriminizde hastaların güvenliğini sağlamak için kişisel olarak harekete geçmeliydiniz." Cevap verdi: "Konuşmanızı kabul ediyorum.
Eleştiriniz." BBC Radio Merseyside on Sounds'un en iyilerini dinleyin ve BBC Merseyside'ı Facebook, X ve Instagram'da takip edin.
Ayrıca hikaye fikirlerini kuzeybatı.newsonline@bbc.co.uk adresine ve WhatsApp üzerinden 0808 100 2230 adresine gönderebilirsiniz.