Lucy Letby hikayesinde iki paralel evren vardır.
Liverpool'da her gün, davasıyla ilgili kamuoyu soruşturmasına tanık olunabilir.
Burada, Letby'nin suçu meselesi çözüldü.
Yargıç için soru, Letby'nin neden bebeklere bu kadar uzun süre zarar verdiğidir.
Diğer evrende, onu mahkm etmek için kullanılan kanıtlarla ilgili şüpheler artıyordu.
Önde gelen istatistikçiler ve tıp uzmanları, Letby'nin adaletin düşüklüğünün kurbanı olabileceğini savunuyorlar.
Gerçeküstü bir durum: Letby'nin bir seri katil olduğuna karar veren bir hukuk sistemi - ve dışarıda suçluluğunu sorgulayan bir tartışma.
Gazeteciler olarak Lucy Letby davasını yıllardır araştırıyoruz - iki dava, bir temyiz süreci, devam eden bir kamu soruşturması ve mahkumiyeti konusundaki artan tartışmalar yoluyla.
Birlikte bir kitap yazdık ve davayla ilgili iki Panorama filmi yaptık - en sonuncusu Pazartesi günü yeni bilgilerle yayınlanacak ve hem önde gelen eleştirmenlerden hem de savcılık uzmanlarından şu anda ateş altında.
Letby resmi olarak modern zamanların en üretken çocuk katilidir - yedi bebeği öldürmekten ve yedi kişiyi daha öldürmeye teşebbüsten suçlu bulunmuştur.
Yine de davası görüş ayrılıklarına neden oluyor.
Eğer birisi Chester Hastanesi Kontesi'ndeki yenidoğan ünitesinde bir bebeğe zarar verdiğini görmüş olsaydı, dava daha basit olabilirdi, ama kimse yapmadı.
Suçlayıcı bir CCTV veya DNA kanıtı da yoktu.
Onun aleyhindeki kanıtlar ikinci derecedendi.
Duruşmasında kilit rol oynayan belgelerden biri, Xs ile davadaki olayları listeleyerek hangi personel üyelerinin görevde olduğunu gösteren bir ızgaraydı.
Letby, hepsi için görevde olan tek hemşireydi.
Ancak şebeke istatistikçilerden küçümsendi.
Şebekede listelenen "şüpheli olayların" nasıl seçildiğini veya hangi olayların dışlandığını bilmediğimizi savunuyorlar, bu nedenle şebeke kendi başına görsel bir dublörden biraz daha fazlası.
Jüri ayrıca, Letby'nin iş yerinde olmadığı zaman iki şüpheli olay olduğunu da duydu - ikisi de şebekeye dahil edilmedi.
Ama ızgara gerçekten sorun mu?
24 suçun işlendiğine dair tartışmasız tıbbi kanıtlar olsaydı, o zaman Lucy Letby'nin her seferinde hazır bulunması kesinlikle lanet olurdu.
Ve burada Letby davasının kilit sorusu yatıyor: Bebek ölümlerinin ve çöküşlerinin doğal olarak meydana gelen olaylardan ziyade kesinlikle suç olduğuna dair tıbbi kanıtlar ne kadar inandırıcı?
En tartışmalı kanıtlar, Letby'nin bebekleri kanlarına hava enjekte ederek öldürdüğü iddiaları ile ilgiliydi.
Bu bir hava embolisine neden olur - kan dolaşımındaki bir hava kabarcığının neden olduğu bir tıkanma.
Bunu yapmak için Letby'nin bir şırınga alması ve havayı bebeklerin intravenöz hatlarına enjekte etmesi gerekiyordu.
Bunlar normalde hasta veya prematüre yenidoğanlara sıvı, ilaç ve beslenme vermek için kullanılır.
Hastanelerdeki şırıngalar kullanıldıktan sonra atılır ve yakılır.
Bir cinayet silahı olarak, neredeyse izi sürülemez.
Sorun şu ki, kimse Letby'nin bunu yaptığını görmedi.
İddia, bunun yerine, Letby etraftayken ölen veya çöken bazı bebeklerin gözlemlerinin bir "kontrol listesine" dayanıyordu.
İddia makamına göre, bebekler aniden ve beklenmedik bir şekilde kötüleşti.
Emekli danışman pediyatri uzmanı Dr. Dewi Evans, savcılık ana tıp uzmanı tanığıydı.
Bize dedi ki: "Bebekler aniden ölmez." Birçoğu, ünitedeki sağlık görevlilerinin daha önce görmediği garip cilt renk bozuklukları sergiledi.
Bazı bebekler çığlık attı.
Bebekler de sağlık görevlilerinin beklediği gibi canlandırmaya cevap veremedi.
Ölüm sonrası röntgenler bazılarının kan damarlarında hava olduğunu gösterdi.
Savcılığa göre, bu kontrol listesi hava embolisini tanımlamanın kesin bir yoluydu.
Ama ne kadar sağlamdı?
Bebeklerde hava embolisi üzerine yapılan araştırmalar çok sınırlıdır - savcılığın kendi uzmanlarının kolayca kabul ettiği bir şey.
En kapsamlı çalışmalardan biri, iki Kanadalı akademisyenin 1989 tarihli araştırma makalesiydi.
Gazetedeki hesap, kovuşturma davasını destekliyor gibi görünüyordu - özellikle hava embolisiyle ilişkili cilt rengi değişikliklerine referansları.
Ancak çalışmadaki vaka sayısı sınırlıydı - sadece 53 - ve gazetede açıklanan bebeklerin durumları, Letby vakasındakilerden bazı açılardan farklıydı.
Lucy Letby: Davayı başından beri ele alan Cevapsız Sorular Muhabiri Judith Moritz, Lucy Letby'nin mahkumiyeti hakkında ortaya atılan soruları araştırıyor.
BBC iPlayer'ı 21 Ekim Pazartesi günü saat 06:00'dan itibaren izleyin - veya BBC One'da 20:00'de ( Galler ve Kuzey İrlanda'da 20:30).
Gazetenin yazarlarından biri olan Dr Shoo Lee, daha sonra Nisan 2024'te mahkumiyetlerine itiraz etmek için başarısız girişimi sırasında Letby'nin savunmasında tanık olarak göründü.
Letby vakasında bebeklerde görülen deri renklerinin hiçbirinin hava embolizminin kanıtı olmadığını söyledi.
Savcılık avukatları aynı fikirde değildi.
Ayrıca, cilt renk değişiminin hava emboli kontrol listesinde sadece bir madde olduğunu ve belirli bir cilt renk değişiminin kendi başına hava embolizminin kanıtı olduğunu asla tartışmadıklarını belirttiler.
Birkaç uzman, iddia makamının hava emboli teorisini açıkça eleştirdi, ancak tıbbi kanıtların hepsini neredeyse hiç görmedi.
On aylık denemesi sırasında Letbys'e savunmayı tavsiye eden bir uzman var: emekli danışman neonatolog Dr Mike Hall.
Dr. Hall aslında mahkemede kanıt vermedi, ancak bize onun görüşüne göre bebeklerin X-ışınlarında görülen havanın hayattayken oraya ulaştığına dair bir kanıt olmadığını söyledi.
Bunlar, şu anda Letby davasındaki tıbbi kanıtlar üzerinde oynayan uzman anlaşmazlık türleridir - ve bazıları kişisel hale gelmiştir.
Dr. Hall, savcılığın tıbbi kanıtlarında önemli kusurlar olduğuna inanıyor.
Ayrıca, kovuşturma uzmanlarının, bebeklerin çökmeden ve ölmeden önce ne kadar istikrarlı olduklarını abarttıklarına inanıyor.
Dr. Hall, “Bebek gibi övgüler gerçekten, gerçekten iyi bir şekilde, kovuşturma uzmanı tanıkları tarafından birkaç kez bebekler için verildi” dedi.
"Ve bu benim görüşümdü ve benim görüşüme göre gerçekten, gerçekten iyi değillerdi, önemli hastalık belirtileri vardı.
Savcılık uzmanlarının söylediklerinin jüri için yanıltıcı olduğunu düşünüyorum.
Bu, jüriyi kasten yanılttıklarını söylemekle aynı şey değil." Bu, iki baş savcının da vurguyla reddettiği bir iddiadır.
Dr Dewi Evans bize şunları söyledi: “Bu öneriler tamamen kusurludur ve onları yapan insanların klinik kanıtları görmediğini veya erken doğmuş bir bebekte refahı neyin oluşturduğundan habersiz olduklarını gösterir.” Davayı ilk kez çevreleyen tartışmadan bahseden diğer baş uzman olan avukat Dr. Sandie Bohin şunları söyledi: “Yemin altında 16 kez kanıt verdim.
Doğruyu söyledim." "Benim fikrimdi ve bu bebeklerin çöküşlerinden önce istikrarlı oldukları görüşüm hala geçerli, bu yüzden bebeklerin istikrarını yanlış tanıttığımı ve jüriyi yanlış yönlendirdiğimi öne sürenlerle aynı fikirde değilim.
"Bence bu çirkin bir öneri." Letby davasındaki toksisite ve yoğun görüş bölünmesinin bir göstergesidir - uzmanlar arasında bile.
Açık bir soru, Dr. Hall'un mahkemede neden ifade vermediğidir.
Savcılık uzmanlarıyla açıkça aynı fikirde değildi ve kanıt sunmaması, Letby'nin savunmasında hiçbir tıbbi uzman tanığı olmadığı anlamına geliyordu.
Bu, bazılarının adil bir yargılama yapmadığını savunmasına neden oldu.
Dr. Hall'a ifade vermeye istekli olup olmadığını sorduk ve ifade verdiğini söyledi.
Bize kanıt vermeyi beklediğini ve ona "son anda doğru" dememe kararının söylendiğini söyledi - bu karar onu Letby'nin savunma ekibiyle "karşılıklı" bıraktı.
Dr. Hall bize o kadar endişeli olduğunu söyledi ki, jürinin tüm gerçeği duymadığına inandığını söylemek için hakime yazmayı bile düşündü.
Ancak Dr Hall'u tanık olarak çağırmama konusundaki nihai karar, Letby'nin kendisinden geldi - Dr Hall'un kabul ettiği bir nokta.
Neden onu aramadı?
Bu sadece kendisinin cevaplayabileceği birçok sorudan biridir.
Letby, bebeklere zarar vermek ve öldürmek için çeşitli yöntemler kullanmaktan suçlu bulundu - midelerine hava enjekte etmek, onları sütle zorla beslemek, solunum tüplerini çıkarmak ve travmaya neden olmak.
Hava embolisi iddialarında olduğu gibi, savcılık da davalarını yapmak için uzmanların görüşlerine büyük ölçüde güveniyordu.
Ancak savcılığın argümanının bir kısmı bireysel uzman görüşünden daha fazla bir şeye dayanıyor gibi görünüyordu: insülin kanıtı.
Laboratuvar testleri iki bebeğin zehirlendiğini gösterdi.
Testte yer alan temel prensip oldukça basitti.
Vücut insülin ürettiğinde, C-peptid adı verilen başka bir madde de üretir, bu nedenle C-peptid doğal olarak üretilen insülinin güvenilir bir işaretidir.
C-peptid vücut tarafından insülin ile aynı oranda üretilmesine rağmen, çok daha yavaş temizlenir.
Bu nedenle, insülin doğalsa, tipik olarak insülinden 5-10 kat daha fazla C-peptid görmeyi beklersiniz.
Yüksek insülin seviyeleri, ancak düşük C-peptid seviyeleri bulduğunuzda, sadece bir açık sonuç vardır: insülin doğal değildir ve bunun yerine dışarıdan uygulanmıştır.
Araştırmacılar, Letby davasındaki iki bebekte de bunu buldular.
Birinin kanında son derece yüksek insülin seviyeleri vardı ve C-peptid seviyesi o kadar düşüktü ki ölçülemezdi.
İkinci bebek, C-peptid seviyesinden dört kat daha yüksek bir insülin seviyesine sahipti ve yine doğal olarak üretilmediğini gösteriyordu.
Bebeklerin tıbbi durumu da laboratuvar sonuçlarına uyuyordu.
Her iki durumda da, bebeklerin kan şekeri seviyeleri düşmüştür, bu da insülin zehirlenmesi ile görmeyi beklediğiniz şeydir.
Ve kimse Letby'nin iki bebeği de zehirlediğini görmese de, belirtiler yaşamaya başladıklarında oradaydı.
Davadaki tüm iddialar arasında, bu en sağlamı gibi görünüyordu.
Mahkemede, Letby'nin kendisi, bebeklere tehlikeli miktarda insülin verildiğine dair bilimsel kanıtları kabul etti.
Sadece sorumlu olmayı reddetti.
Avukatları daha ihtiyatlıydı.
İnsülin kanıtını kabul etmediler, ancak yanlış olduğunu da söylemediler.
Savcılık için, insülin kanıtı tüm dava için temeldi.
Chester Hastanesi Kontesi'ndeki yenidoğan ünitesindeki birinin zehirleyici olduğunu kanıtlıyor gibiydi.
Jüri üyeleri bu noktada ikna edilebilseydi, suçlunun Letby olduğu sonucuna varmaları o kadar da zor olmazdı.
Ve öyle de yaptılar.
Davadaki tüm iddialar arasında jüri, sadece üçünde oybirliği ile suçluluk kararlarını geri verdi - ve bunlardan ikisi insülin vakalarıydı.
Ancak, o zamandan beri, şüpheciler, Letby davasında insülin ve C-peptid ölçmek için kullanılan laboratuvar testinin savcılığın iddia ettiği kadar sağlam olup olmadığını sorguladılar.
İmmünoassay testi olarak adlandırılır ve maddeleri tespit etmek ve ölçmek için antikorlar kullanarak çalışır.
Eleştirmenler, testin başka bir maddeyi insülinle karıştırabileceği durumlar olduğunu savunuyorlar.
Buna müdahale denir ve yanlış pozitif sonuç verebilir.
Eleştirmenler, ölçülen maddenin gerçekten insülin olduğundan emin olmanın tek yolunun kütle spektrometrisi gibi daha kesin bir analiz yöntemi kullanmak olduğunu söylüyor.
Bu tartışmayı incelemek için aylarca uğraştık.
Bu tartışmanın her tarafında önde gelen uzmanlarla konuştuktan sonra vardığımız sonuç, immünoassay yöntemi mükemmel olmasa da, genellikle doğrudur ve müdahalenin meydana gelebileceği durumlar, Letby vakasındaki bebekler bağlamında son derece olası değildir.
Aylar içinde yapılan iki laboratuvar testinin her ikisinin de yanlış olması daha da olası değildir.
Bu haftaki Panorama'da, insülin iddiaları ve Lucy Letby'nin bebekleri gerçekten zehirleyip zehirlemediği sorusu hakkında yeni kanıtlar ortaya koyuyoruz.
Letby davasında kalıcı bir zorluk - ve bunu raporlamak - büyük resmi görmenin zorluğudur.
Kanıtların bireysel bölümleri eleştirilebilir ve eleştirilmeye devam edecektir.
Ancak tüm kanıtları dikkate almadan davayla ilgili bir görüşe ulaşmak mümkün değildir - ve bunların bir kısmı tıp uzmanlarının görüşlerinin ötesine geçer.
Letby'nin tanık kutusundaki zamanı, orada bulunanlar için açığa çıkıyordu.
İlk duruşması sırasında 14 gün boyunca sorgulandı.
Bazı gözlemciler onun uzak ve ilgisiz göründüğünü belirtti.
Bazen kıvranıyor ve kendini düğümlere bağlıyordu.
Bazı şeyleri hatırlayamadığını iddia etti - meslektaşlarına mesaj attığı bir bebeğin ölümü ya da çevrimiçi ölü bebeklerin ebeveynlerini tekrar tekrar aramak gibi.
Letby'nin denemelerine dahil olmayan, şüpheciler için de zorlu olan başka detaylar da var.
Yenidoğan ünitesinde Haziran 2015 ile Haziran 2016 arasında toplam 13 bebek öldü.
Letby 12 kişi için görevdeydi.
Ve yine de, kimse onun bir bebeğe zarar verdiğini görmedi.
Geçtiğimiz haftalarda, Letby'nin birkaç meslektaşı, Thirlwall Soruşturması'na, o zamandan beri suçluluğunun farkına vardıklarını söyleyen kanıtlar sundular.
Bununla birlikte, danışmanlar 2016'da ondan şüphelenmeye başladığında, hemşirelik meslektaşlarının çoğu şiddetle sadık kaldı - ve Temmuz 2016'da yenidoğan ünitesinden çıkarılmasından sonra bile sadık kaldılar.
Nedenini anlamak zor değil.
Letby'nin geçmişinde katil olduğuna işaret eden belirgin bir şey yoktur.
Ailesi ona tapmış gibi görünüyor ve Hereford'daki arkadaşlık grupları - ve daha sonra Chester'da - mutlu ve destekleyiciydi.
Hereford'daki en yakın arkadaşları masum olduğuna ikna olmaya devam ediyor.
Daha sonra Letby'nin kendi masumiyet protestosu devam ediyor.
Temmuz 2024'te cinayete teşebbüs suçundan daha fazla hüküm giydi.
Kararı duyduktan sonra, hücrelere alınmadan önce, uzatılmış avuç içi ile hakime döndü ve "Ben masumum" dedi. Letby'nin şimdi davasını Ceza Davaları İnceleme Komisyonu'na (CCRC) götürmeyi planlayan yeni bir avukatı Mark McDonald var.
Mahkmiyetlerine karşı itiraz girişimleri şimdiye kadar başarısız oldu.
Bay McDonald, iddia makamının tıbbi ve bilimsel kanıtlarını incelemek için dünyanın en iyi uzmanlarını topladığını söylüyor.
Savcılık davasının kusurlu olduğunu ve uzman ekibinin ona mahkumiyetlerine meydan okumak için ihtiyaç duyduğu argümanları vereceğinden emin olduğunu söylüyor.
Ancak CCRC süreci yıllar alabilir.
Bu arada kanıtlarla ilgili savaşlar devam edecek.
Bu, Lucy Letby'nin mahkumiyetlerinin sürekli sorgulanmasını "kasvetli bir şekilde saldırgan ve üzücü" bulduklarını söyleyen bebeklerin aileleri için daha fazla kalp kırıklığı anlamına gelir.