Karısı 21 saat boyunca yanlışlıkla karnında bırakıldıktan sonra ölen bir adam, Ulusal Sağlık Servisi'nde hekim yardımcılarının (PA) artan kullanımını kınadı.
Susan Pollitt'in soruşturması, Temmuz 2023'te Royal Oldham Hastanesi'nde ölümünün "ihmalin katkıda bulunduğu gereksiz bir tıbbi prosedürden" kaynaklandığı sonucuna vardı.
Roy Pollitt, 77 yaşındaki karısına sadece iki yıllık tıbbi eğitim alması gereken bir PA tarafından tedavi edildiğini bilmiyordu ve "NHS ucuz işgücü kullanmasaydı yaşayacağına" inanıyordu.
Bayan Pollitt'in ölümünü inceleyen adli tabip, PA'nın eğitim, gözetim ve yeterlilik değerlendirmesini kapsayan ulusal bir çerçevenin eksikliğini vurguladı.
Ortaklar, 21 yıl önce NHS'de temel bakım sağlayarak doktorları destekleyecekleri beklentisiyle tanıtıldı.
Son iki yılda ortak sayısı iki katından fazla artarak 3.000'e çıktı.
NHS Uzun Vadeli Planı'na göre, 2036 yılına kadar 12.000 doktor ve anestezik yardımcı olacak.
Sağlık Bakanı Wes Streeting, genişlemeden önce PA'ların rolü hakkında "meşru endişeler" olduğunu söyledi.
Bazılarının orijinal remit'lerinin ötesinde hareket ettiği korkuları ifade edilmiştir.
BBC News, Bayan Pollitt'in öldüğü ay, Royal Oldham'ı denetleyen NHS tröstünün, yaşlı bakımındaki doktor vardiyalarının yaklaşık% 20'sini karşılamak için PA'ları kullandığına dair kanıtlar gördü.
British Medical Association (BMA) da dahil olmak üzere çeşitli kuruluşlar, NHS tröstleri ve birincil bakımdaki doktorlar ve ortaklar arasındaki profesyonel çizgilerin bulanıklaşmasıyla ilgili endişelerini dile getirdi.
İlgili doktorlar ve danışmanlar tarafından kurulan bir grup olan Anestezistler United, Genel Tıp Konseyi'ne (GMC), kendi görüşüne göre, ortakların rollerini ve sorumluluklarını doğru bir şekilde tanımlamadığı için yasal bir iddiada bulundu.
Grubun kurucularından danışman anestezi uzmanı Richard Marks, hastaların bir doktor olarak "kalbini vuracak" bir sonuç olarak "risk altına alındığını" söyledi.
BBC News ayrıca, PA'ların birçok NHS tröstlerindeki remisyonlarını aştığını da öğrendi: Aralık ayından itibaren, ortaklar GMC tarafından düzenlenme konusunda doktorlara katılacaklar.
Bununla birlikte, tıp mesleğinin bazılarından önemli endişeler devam etmektedir.
Susan Pollitt, Failsworth, Greater Manchester'daki evinde düştükten sonra kırık bir kolla Royal Oldham Hastanesi'ne gitti.
Başlangıçta bir koridorda tedavi edilen büyük anneye de akut böbrek yaralanması teşhisi kondu.
Gastroenteroloji yataklarının olmaması nedeniyle solunum koğuşuna götürüldü.
Kızı Kate Pollitt, personel seviyelerinin "çok düşük" göründüğünü belirterek, annesinin öldüğü gece "hastanenin tamamında bir doktor bulmak yaklaşık dört saat sürdü" dedi.
Bayan Pollitt'in soruşturmasında, bakımıyla ilgili onlarca sorun ortaya çıktı.
PA sadece abdominal bir drenaj bırakmakla kalmadı - vücudundaki fazla sıvıyı çıkarmak için kullandı - izin verilenden 15 saat daha uzun süre, aynı zamanda meslektaşlarına kelepçelemelerini söyledi, enfeksiyon riskini artırdı.
Ayrıca, bir önceki yıl, bir karaciğer hemşiresinin, bir doktor olduğunu varsaydığı için, yardımcının ekipmanı kullanmadaki yetkinliğini onayladığı ortaya çıktı.
Kate Pollitt: "Doğru yaptığını düşünüyordu...
Ama desteklenmediği bir durumdaydı.
"Çok fazla karışıklık ve yeterli denetim yoktu." Royal Oldham'ı işleten Northern Care Alliance (NCA) NHS Foundation Trust, Mrs Pollitt'in drenajın daha önce kaldırılsaydı muhtemelen hayatta kalacağını buldu.
Baş sağlık görevlisi Dr Rafik Bedair şunları söyledi: "Bayan Pollitt'in yapması gereken bakım standardını almadığı ve bunun için ailesine derin üzüntü duyduğumuz için üzgünüz." Güvenin onlara "yanlış gidenlerden ders almak ve gelecekte hastalar için işleri daha güvenli hale getirmek" için borçlu olduğunu söyledi.
NCA, Salford, Oldham, Rochdale ve Bury'de bir milyondan fazla kişiye hizmet vermenin yanı sıra Greater Manchester ve ötesindeki hastalara daha uzman hizmetler sunmaktadır.
Bayan Pollitt'in soruşturmasının ardından, Kuzey Manchester Coroner Joanne Kearsley, PA'larla ilgili endişeleri nedeniyle gelecekteki ölümlerin önlenmesi için bir bildirim yayınladı.
GMC, hasta güvenliğinin etkili korumalar olmadan risk altında olduğu konusunda hemfikirdi.
Baş yönetici ve kayıt görevlisi Charlie Massey, gelecek ay yapılacak düzenleyici değişikliklerin "hem hasta güvenliğini hem de bu mesleklere olan kamu güvenini güçlendirmek için hayati bir adım olacağını" söyledi.
Ve rolleri açıkça tanımlamanın işverenlere bağlı olduğunu ve "tüm düzenlenmiş profesyonellerin, [birlikte] yetkinlikleri dahilinde çalışması bekleneceğini" vurguladı.
Ancak danışman anestezi uzmanı Dr Marks, ulusal bir uygulama kapsamının eksikliğinin - açık sınırlar ve standartlarla - hastaları yine de riske atacağı konusunda uyardı.
PAS için denetim eksikliğinin, 30 yaşındaki kadının Salford'dan ölümü de dahil olmak üzere son yüksek profilli vakalarda "anahtar özellik" olduğunu söyledi.
"Her birinde, bir doktor daha yakından ilgilenseydi ve neler olduğunu görseydi, o hastanın bakımında değişiklikler yaparlardı" dedi.
"En çok endişelendiğimiz şey, geçmişleri nedeniyle anlayış derinliğine sahip olmayan ve yeterli denetim olmadan kamuoyunda serbest bırakılacak olan PA'ların sayısında büyük bir artış olması." Bay Marks, doktorların yedi yıllık eğitim alırken, PA'ların iki yıl almasından da endişe duyuyordu.
"Bilmediğiniz şey, bilmiyorsunuz," dedi, PA'lar değişen karmaşıklık seviyelerine sahip hastaları teşhis etmek için "yeteneklere veya deneyime sahip değil".
Kraliyet Kolejleri Akademisi, "artan suçlayıcı ve yıkıcı bir tartışma" nedeniyle ortakların kullanımına yönelik bağımsız bir inceleme çağrısında da bulundu.
Bir Sağlık ve Sosyal Bakım Bakanlığı sözcüsü şunları söyledi: "En derin sempatilerimiz Susan'ın ailesi ve arkadaşlarıyla.
"Hasta güvenliği en büyük önceliğimizdir.
NHS ile acilen doktor yardımcılarının doktorları değil, doktorları desteklediğinden emin olmak için çalışıyoruz." NHS England, "tıbbi yardımcıların uygun şekilde yerleştirilmesi konusunda güncellenmiş rehberlik" yayınladığını ve rolleri hakkında daha fazla netlik sağlayacağını söyledi.
Streeting, BBC Breakfast'a verdiği demeçte, PA'nın doktorların zamanını serbest bırakmasında "oynayacak bir rolü olduğunu" hissettiğini, ancak şeffaflık konusunda endişeleri olduğunu söyledi.
Ancak sağlık sekreteri, hastaların "kimle görüştüğümüzü, kimin ve neden karşımızda olduğunu bilmeleri gerektiğini ve bu konuları ciddiye almamız gerektiğini" söyledi.
Pollitts, yaşananlar için PA'yı suçlamak istemediklerini vurguladı ve "Susan'a -ve bize - herhangi bir empati gösteren tek kişi" olduğunu söyledi.
Kate Pollitt, sadece daha fazla gözetim almasını istediğini söyledi.
"Sen sinirleniyorsun ve üzülüyorsun," dedi.
"Ama şimdi annem için yapabileceğimiz hiçbir şey yok, bu yüzden kızgın olmanın ve hayatımızın geri kalanında bu acılığa sahip olmanın bir anlamı yok.
"Sadece değişim istiyoruz - bu böyle şeylerin bir daha olmayacağı anlamına gelmeyecek, ancak şansımızı azaltmaya yardımcı olabilirsek, buna değer."