İngiltere'nin NHS düzenleyicisi, skandala maruz kalan hastanelerdeki doğum hatalarının çoğunun daha yaygın hale geldiğini söylüyor.
Shrewsbury ve Telford ve Doğu Kent'teki birimlere yapılan araştırmalar, yetersiz bakımın bebeklerin ölmesine veya hayatlarını değiştiren yaralanmalara katkıda bulunmuş olabileceğini buldu.
Ancak Bakım Kalitesi Komisyonu, bu sorunların başka yerlerde de görüldüğünü söyledi.
NHS genelinde 131 birimin gözden geçirilmesi, personel, binalar, ekipman ve güvenliğin yönetilme şekli ile ilgili sorunların altını çizdi, önlenebilir zararın "normalize" olma riski vardı.
Sağlık Bakanı Wes Streeting, "Bu bulgular ulusal utanç nedenidir.
Kadınlar daha iyisini hak ediyor - doğum, travmadan korktukları veya geriye baktıkları bir şey olmamalı." Ve hükümet hızlı iyileştirmeler yapmak için mücadele eden güvenlerle çalışıyor olacaktı.
CQC'ler 16 aylık soruşturma, Mart 2021'den bu yana denetlenmeyen ve derecelendirilmemiş annelik birimlerini hedef aldı - toplamın yaklaşık üçte ikisi ve çoğunlukla en az endişe duydukları.
İncelemesinde iyi uygulama örnekleri bulundu, ancak şu konuda endişelerini dile getirdi: Genel olarak, %48'i yetersiz olarak değerlendirildi veya en son incelendiğinden daha düşük bir genel puan alan yaklaşık dörtte bir oranında iyileşme gerektirdi.
Tek güvenlik meselesinde, %65'inin başarısız olduğuna karar verildi.
Ayrıca, yetersiz olarak değerlendirilen bu birimlerden ikisine ilişkin ayrı bir soruşturmanın bulguları hakkında da ayrıntılar ortaya çıktı - Derby ve Burton NHS Trust Üniversite Hastaneleri tarafından yönetilen Royal Derby Hastanesi ve Queens Hastanesi.
Güven tarafından yaptırılan, ancak bağımsız bir ebe tarafından yürütülen incelemede, bakım sorunlarının 150'den fazla bebek ölümüne baktıktan sonra yaşam kayıplarını etkilemiş olabileceği bulundu.
Nottingham'daki iki hastanede annelik başarısızlıklarına ilişkin devam eden bir inceleme, soruşturmaya yaklaşık 2.000 ailenin dahil olduğu NHS tarihinin en büyüğü haline geldi.
Bir kadın CQC incelemesine ağrı kesici talep ettiğini ancak hiçbiri ile doğum yapmak zorunda kaldığını söyledi.
Benim emeğim dayanılmaz derecede acı vericiydi." dedi.
Bir diğeri, acil bir sezaryen sonrasında bir depoya yerleştirildikten sonra bebeğinin soğuk ve hasta olduğunu, çünkü koğuşta yer olmadığını söyledi.
Diğerleri travmatize bırakıldığını, birinin artık başka bir bebekle karşı karşıya kalamayacağını söyledi.
Doğumdan kısa bir süre sonra ölü doğumlar ve ölümler son on yılda düşerken, her 20 anneden yaklaşık biri travma sonrası stres bozukluğu geliştirdiğini bildiriyor.
Ve hamilelik ve doğumla ilgili klinik ihmal iddialarının sayısı hakkında endişe var.
Geçtiğimiz yıl, NHS'ye karşı yapılan tüm iddiaların %13'ü bu bölgedeydi ve bebeklerin beyin yaralanmalarına maruz kaldığı ailelere büyük ödemeler yapılıyordu.
CQC, hükümetin binalara ve ekipmana daha fazla yatırım yapması çağrısında bulundu ve NHS İngiltere'nin güvenlikle ilgili olayların izlenmesini iyileştirmesini önerdi.
CQC uzman bakım müdürü Nicola Wise, önlenebilir zarar olarak "acil reform" gerektiğini söyledi ve "son yüksek profilli soruşturmalarda ortaya çıkan başarısızlıklar sadece bir avuç bireysel güvene izole edilmemiştir," dedi.
"Diğer hizmetlerde tolere edilmeyen eksikliklerin kabul edilmesine izin veremeyiz.
Sağlık sistemi olarak daha fazlasını yapmalıyız." NHS İngiltere baş ebelik memuru Kate Brintworth, doğum bakımının "basitçe olması gereken seviyede olmadığını" söyledi.
NHS İngiltere'nin hizmetlere "yoğun destek" sağladığını ve raporun bakımı iyileştirmek için kullanılacağını da sözlerine ekledi.
Ancak Royal College of Midwives'dan Gill Walton, son on yılda bunun gibi birden fazla rapor olduğuna dikkat çekti.
"Bu tekrarlayan temalara rağmen, hiçbir şey temelde değişmedi," dedi.
Hükümete burada ve şimdi bunun altında bir çizgi çizmeye, bu sorunların çözümünde bizimle birlikte çalışmaya ve hepimizin gurur duyabileceği annelik hizmetleri inşa etmeye çağırıyoruz." Siyahi anneleri desteklemek için çalışan Annelik Grubu'nun genel müdürü Sandra Igwe, annelik birimlerinin siyah kadınlara ve ailelere nasıl davrandıkları için "gerekli" olduğunu söyledi.
BBC Breakfast'a ilk elden deneyim yaşadığını ve kendi ayrımcılık ve haksız muamele örneklerine sahip olan binlerce siyah anneden haber aldığını söyledi.
BBC'ye verdiği demeçte, "Şu anda belki de doğum bakımının herkes için değil, özellikle orantısızlıktan etkilenenler için güvenli olduğunu görüyoruz" dedi.
“Haksız muamelenin daha yüksek bir oranına ya da karşınıza çıkan daha yüksek eşitsizliklere sahipseniz, bu annelik hizmetlerinin bazılarına girmekten daha da korkmalısınız.” İngiltere'deki ilk doğum travması soruşturmasına başkanlık eden eski Muhafazakar milletvekili Theo Clarke, BBC Radio 4s Today programına, kötü annelik bakımının istisna haline gelmemesinin kesinlikle çirkin olduğunu söyledi.
Yeni İşçi Partisi hükümetini, başbakana rapor veren yeni bir annelik komiserinin liderliğindeki ulusal bir annelik iyileştirme stratejisine bağlanmaya çağırdı.