1970'lerde ve 1980'lerde kontamine kan ürünleri verildikten sonra İngiltere'de 30.000'den fazla kişi HIV ve hepatit C ile enfekte oldu.
Kamuya açık bir soruşturma, skandalın boyutunu korkutucu olarak nitelendirdi ve doktorları, hükümeti ve NHS'yi defalarca başarısız olan hastalarla suçladı.
Hükümet, mağdurlara ilk tazminat ödemelerinin yıl sonuna kadar yapılacağını söylüyor.
NHS hastalarının iki ana grubu, NHS tarihindeki en büyük tedavi felaketi olarak adlandırılan şeyden etkilendi.
İlk olarak, hemofilikler - ve benzer bozukluklara sahip olanlar - nadir görülen bir genetik duruma sahiptir, bu da kanlarının düzgün bir şekilde pıhtılaşmadığı anlamına gelir.
Hemofili A'lı insanlar Faktör VIII olarak adlandırılan bir pıhtılaşma ajanı eksikliğine sahipken, hemofili B'li insanlar yeterli Faktör IX'e sahip değildir.
1970'lerde, bu pıhtılaşma ajanlarının yerini almak için bağışlanan insan kanı plazması kullanılarak yeni bir tedavi geliştirildi.
Ama bütün yığınlar ölümcül virüslerle kirlenmiş.
Enfekte tedaviler verildikten sonra, Birleşik Krallık'ta kanama bozukluğu olan yaklaşık 1.250 kişi, 380 çocuk da dahil olmak üzere hem HIV hem de hepatit C geliştirdi.
Yaklaşık üçte ikisi daha sonra AIDS ile ilgili hastalıklardan öldü.
Bazıları istemeden de olsa HIV'i partnerlerine verdi.
Başka bir 2.400 ila 5.000 kişi de kendi başına hepatit C geliştirdi, bu da siroz ve karaciğer kanserine neden olabilir.
Hepatit C ile enfekte kişilerin tam sayısını bilmek zordur, çünkü semptomların ortaya çıkması on yıllar sürebilir.
İkinci bir grup hastaya 1970-1991 yılları arasında doğum, ameliyat veya diğer tıbbi tedavilerden sonra kontamine kan transfüzyonları verildi.
Bu kişilerin 80 ila 100’ü HIV, yaklaşık 27,000’i ise hepatit C ile enfekte olmuştur.
Toplamda 2.900 kişinin öldüğü düşünülmektedir.
Hemofili Derneği, 2017 yılında soruşturmanın duyurulmasından bu yana 650 kişinin enfekte olmuş kan ürünlerine veya yaslı ortaklarına öldüğüne inanıyor.
Bulgularını açıklayan soruşturma, kurbanların bir kez değil, defalarca başarısız olduğunu ve kan ürünlerinde viral enfeksiyon riskinin 1948'den beri bilindiğini söyledi.
Soruşturma başkanı Sir Brian Langstaff, belgelerin imhası da dahil olmak üzere yetkililerden ve düpedüz aldatma unsurlarından açıklık eksikliği olduğunu söyledi.
Yarı gerçeklerin de söylendiğini, bu nedenle insanların tedavilerinin riskini, alternatiflerin kullanılabilirliğini ve hatta enfekte olup olmadıklarını bilmediklerini söyledi.
Bu felaket bir kaza değildi, dedi Sir Brian.
Enfeksiyonlar, otoritedekilerin - doktorlar, kan hizmetleri ve ardışık hükümetler - hasta güvenliğini ön planda tutmadığı için meydana geldi.
Raporda, toplam tazminat maliyetinin milyarlarca sterline ulaşması bekleniyor.
Miktarlar beş kriter altında değerlendiriliyor - zarara neden olmak, damgalanma ve izolasyondan kaynaklanan sosyal etki, özerklik ve özel yaşam üzerindeki etkisi, bakım maliyetleri ve finansal kayıp.
İşçi hükümeti, ilk ödemelerin enfekte olanlara yapılacağını söyledi.
Enfekte olanların aile üyeleri ve sevdikleri de gelecek yıldan itibaren tazminat almaya hak kazanacak.
Kamu soruşturmasının ardından Mayıs ayında tazminat planını özetleyen o zamanki Muhafazakâr hükümet, insanların almayı bekleyebilecekleri miktarları belirledi.
Bunların vergiden muaf tutulacağını ve faydaları etkilemeyeceğini söyledi.
Örneğin, HIV ile enfekte olmuş bir kişi, 2.2m ile 2.6m arasında bir tazminat almayı bekleyebilir.
Bunlar üst ve alt sınırlar yerine ortalama aralıklardır.
Altı aydan uzun süren kronik hepatit C enfeksiyonu olanlar, 665.000 ila 810.000 arasında almayı bekleyebilirler.
Enfekte olanların aile üyeleri için tazminat ödüllerinin örnekleri de verildi.
Örneğin, bugün hala hayatta olan HIV ile enfekte olan birinin partneri yaklaşık 110.000 almayı bekleyebilirken, bir çocuk 55.000 alabilir.
Eğer sevdikleri öldüyse ve maddi olarak onlara bağımlıysa, yıllık ödemeler mevcut olacaktı.
Tazminat almaya hak kazanan kişilerin öldüğü durumlarda, para mülklerine gidecektir.
Muhafazakar hükümet, tazminat planlarını duyurmak için nihai raporun yayınlanmasından sonraya kadar beklemekle eleştirildi.
Bereaved aileleri, Temmuz 2023'te hükümetin mümkün olan en kısa sürede hareket edeceğini soruşturmaya söylediğinde dönemin başbakanı Rishi Sunak'ı kızdırdı.
2022'nin sonlarında, soruşturmanın tavsiyesini takiben, hükümet her biri yaklaşık 4.000 kurbana ve bazı yaslı ortaklara 100.000 geçici ödeme yaptı.
1970'lerde İngiltere, kan pıhtılaşması tedavisi talebini karşılamak için mücadele ediyordu, bu nedenle ABD'den ithal edilen malzemeler.
Ancak kanın büyük bir kısmı hapishane mahkumları ve uyuşturucu kullanıcıları gibi yüksek riskli bağışçılardan satın alındı.
Faktör VIII, on binlerce bağışçının plazmasını bir araya getirerek yapıldı.
Eğer sadece bir tanesi virüs taşıyorsa, tüm parti kirlenmiş olabilir.
İngiltere kan bağışları, virüsün ilk tanımlanmasından 18 ay sonra 1991 yılına kadar hepatit C için rutin olarak taranmadı.
1970'lerin ortalarına gelindiğinde, ithal edilen US Factor VIII'in daha büyük bir enfeksiyon riski taşıdığına dair tekrarlanan uyarılar vardı.
Bununla birlikte, Birleşik Krallık'ı kan ürünlerinde daha kendi kendine yeterli hale getirme girişimleri başarısız oldu, bu nedenle NHS yabancı malzemeler kullanmaya devam etti.
Kampanyacılar, hemofiliklere Cryoprecipitate adı verilen alternatif bir tedavi önerilebileceğini söylüyor.
Bu, uygulanması çok daha zordu, ancak tek bir vericinin kan plazmasından yapıldı ve enfeksiyon riskini azalttı.
BBC News ayrıca, çocukların yeni tedavilerin klinik denemelerine yerleştirildikten sonra hepatit C ve HIV ile enfekte olduğuna dair kanıtları ortaya çıkardı - çoğu zaman, ailelerinin rızası olmadan.
Kasım 1983'e kadar hükümet, HIV'in kanla bulaşabileceğine dair kesin bir kanıt olmadığı konusunda ısrar etti, eski sağlık bakanı Ken Clarke tarafından soruşturmadan önce ortaya çıktığında sağlam bir şekilde savunulan bir çizgi.
Diğer birçok ülke etkilendi, ancak bazıları - Finlandiya da dahil olmak üzere - HIV enfeksiyonlarını en aza indiren Faktör VIII'e geçmek yerine çok daha sonrasına kadar eski tedavileri kullandı.
Soruşturmanın bulgularını sunan Sir Brian, 1990'larda İngiltere hükümetinin hepatit C taramasının teknoloji mevcut olur olmaz başladığını iddia ettiğini eleştirdi.
Japonya, Finlandiya ve İspanya da dahil olmak üzere 23 ülkenin gösterimini İngiltere'den önce başlattığını söyledi.
ABD'de, enfekte olmuş ürünleri tedarik eden şirketler, mahkeme dışı yerleşimlerde milyonlarca dolar ödediler.
Politikacılar ve uyuşturucu şirketleri, Fransa ve Japonya da dahil olmak üzere ülkelerde ihmalden mahkum edildi.
Eski sağlık bakanı Andy Burnham, soruşturmadaki kanıtlarında, Birleşik Krallık'ta kurumsal adam öldürme suçlamalarının olabileceğini öne sürdü.