NHS tarihinin en kötü tedavi felaketi olarak adlandırılan şey hakkında uzun süredir devam eden bir kamuoyu araştırması, nihai kanıtlarını duydu.
1970-1991 yılları arasında onbinlerce kişiye HIV ve hepatit bulaştığı ve bulaşmış ilaç veya kan transfüzyonu yapıldığı düşünülmektedir.
2018 yılında başlayan soruşturma, binlerce belgeyi gözden geçirdi ve 370 tanıktan ifade aldı.
Şimdi resmi sonuçlarını ve tavsiyelerini sonbaharda yayınlamayı planlıyor.
İşte son beş yılda yapılan soruşturmayla ortaya çıkan beş önemli şey.
Soruşturma tarafından işe alınan bir grup akademisyen, 1970'lerde ve 80'lerde enfekte olan sayılarla ilgili ayrıntılı tahminler üretti.
Hemofili ve diğer kanama bozuklukları olan toplam 1.250 kişi, Faktör VIII veya daha az yaygın olarak Faktör IX olarak bilinen kan plazmasından yapılan bir protein verildikten sonra HIV'e yakalandı.
Bu grubun yaklaşık yarısı daha sonra AIDS ile ilgili bir hastalıktan öldü.
O zamanlar, İngiltere faktör konsantresinde kendi kendine yeterli değildi, bu yüzden genellikle mahkumların ve diğer risk altındaki grupların bağış yapmak için ödendiği ABD'den ithal edildi.
Başka bir 30.000 NHS hastası muhtemelen aynı kontamine tedavi yoluyla farklı bir virüse (hepatit C) veya ameliyat veya doğumdan sonra kan transfüzyonuna yakalandı.
Bu grubun 2.050'sinin daha sonra etkili bir tedavi yaygın olarak bulunmadan önce hepatit C'nin neden olduğu karaciğer yetmezliği veya kanserden öldüğü düşünülmektedir.
Araştırmacılar, HIV ile enfekte olanların 380'inin - yaklaşık üçte biri - bazı çok küçük yürümeye başlayan çocuklar da dahil olmak üzere çocuklar olduğunu buldular.
Bu rakam kamuoyu soruşturmasında okunduğunda, odada hayatta kalanlardan ve akrabalarından duyulabilir bir gap vardı.
Hampshire'da devlet tarafından işletilen bir yatılı okul olan Treloars Koleji'nde, 72 öğrenci -hepsi hemofilik - daha sonra kirlenmiş tedavi verildikten sonra öldü.
Soruşturma, okulla ilgili özel duruşmaların yapıldığı bir hafta içinde hayatta kalanlardan yıkıcı ifadeler aldı.
Sık sık düşünüyorum, neden ben?
Neden hala buradayım?
1978'de genç bir çocuk olarak HIV ile enfekte olan eski bir öğrenci olan Richard Warwick söyledi.
Sadece tüm o arkadaşları kaybetmenin suçluluğu.
Kimlerin gittiğini bildiğimi 10 tane sayabilirim.
Çok korkunç.
Soruşturmanın şimdi cevaplaması gereken önemli sorulardan biri, bu enfeksiyonları ve ölümleri önlemek için daha fazla şeyin yapılıp yapılmayacağıdır.
Eski Başbakan Sir John Major, skandalı kötü şans olarak nitelendirirken tanıklığını izleyen ailelerden daha fazla nefes nefese kaldı.
Daha sonra dil seçimi için özür diledi.
Soruşturma, Mayıs 1983'te İngiltere'nin Communicable Disease Surveillance Centre direktörü Dr Spence Galbraith tarafından Sağlık Bakanlığı'na yazılan bir mektup olarak gösterildi.
Hemofiliklerin HIV olarak adlandırıldığı gibi bir Aids ajanı ile enfekte edildiği konusunda uyarıda bulundu ve ABD'de bağışlanan kandan yapılan tüm ürünlerin...
geri çekilmeli.
O sırada mektubun işlendiğine dair bir kanıt yoktu.
1983'ten 1985'e kadar sağlık bakanı olan Lord John Patten, tanıklığında, bakanlara uyarı hakkında açıkça söylenmesi gerektiğine inandığını ve - eğer olsaydı - panik düğmesine basacağını söyledi.
Hükümetin iç işleyişi hakkında bakanlar ve memurlar hakkında ayrıntılı bir sorgulama yapıldı.
Eski Muhafazakar sağlık sekreteri Jeremy Hunt'a - şimdi şansölye olan - skandalın kaçınılmaz bir sorun olduğunu öne süren 2012'de aldığı resmi brifingler soruldu.
Devlet kurumlarının bir yalanın etrafındaki safları nasıl kapatabileceğini anlattı ve gerçeğe ulaşmanın bu kadar uzun sürmesinin demokrasinin büyük bir başarısızlığı olduğunu söyledi.
Şimdi Manchester İşçi Belediye Başkanı olan bir başka eski sağlık bakanı Andy Burnham, art arda gelen hükümetlerin kurbanları beş yıl boyunca kapsamlı bir şekilde başarısızlığa uğrattıklarını ve gelecekte kurumsal adam öldürme suçlamaları için bir dava olabileceğini öne sürdü.
Skandalın yüzlerce kurbanı yıllık destek ödemeleri aldı, ancak - bu soruşturmadan önce - kazanç kaybı, bakım maliyetleri ve diğer yaşam boyu kayıpları için hiçbir resmi tazminat verilmedi.
Enfekte olanların çoğu, bir dizi sağlık sorunu nedeniyle işten vazgeçmek ve fayda sağlamak zorunda kalmıştı.
Temmuz 2022'de, soruşturma başkanı Sir Brian Langstaff ilk resmi tavsiyesini yaptı - halka açık bir soruşturmanın ortasında alışılmadık bir hareket.
Her biri 100.000 olan geçici tazminat ödemelerini hızlı bir şekilde yapmak için zorlayıcı bir dava olduğunu söyledi.
Hükümet kabul etti ve - Ekim 2022'de - ilk ödemeler hayatta kalan yaklaşık 4000 kurbana ve dul kadına yapıldı.
Ancak ölenlerin pek çok çocuğu, kardeşi ve ebeveyni gözden kaçmıştır.
Ağustos 1993'te dokuz yaşındayken her iki ebeveynini de HIV/Aids'e kaybeden 39 yaşındaki Laura Palmer da buna dahildi.
BBC'ye verdiği demeçte, hala çok sayıda yaslı aile var, bu yüzden yapmamız gereken daha fazla iş var.
Soruşturmaya yaptığı son yorumlarda Sir Brian, Paskalya'dan önce tazminat sorunuyla ilgili ikinci bir geçici rapor yayınlamayı planladığını söyledi.
Soruşturma ekibinin daha sonra, sonbaharın bir noktasında bir tavsiye listesi ile skandala ilişkin nihai bir rapor üretmesi bekleniyor.