Üst düzey bir adli tabip, hastanede tedavi edilirken kontamine yem alan üç bebeğin ölümünün ardından "eylem alınmadığı sürece" daha fazla bebeğin ölebileceği konusunda uyardı.
Üç aylık Aviva Otte, Londra'nın güneyindeki St Thomas Hastanesi'nde kontamine yem verildikten sonra Ocak 2014'te öldü.
O yılın Haziran ayında, bir aylık Oscar Barker ve dokuz günlük Yousef Al-Kharboush benzer, ancak ayrı bir kontaminasyon olayından sonra öldü.
Bir soruşturmanın ardından Dr. Julian Morris, St Thomas Hastanesi'nin ilk olayı bildirmek için yasal olarak gerekli olmadığından endişe duyduğunu ve yasada değişiklik yapılması çağrısında bulunduğunu söyledi.
Erken doğmuş olan üç bebek de, "total parenteral beslenme" (TPN) olarak bilinen bir yöntem olan intravenöz bir damla ile beslendi.
Ölen ilk çocuk olan Aviva'ya, St Thomas Hastanesi'nde NHS eczacıları tarafından yapılan TPN verildi.
Addenbrooke'un Hastanesi'nde, Cambridge'de ve aynı zamanda St Thomas' Hastanesi'nde ölen Yousef'te ölen Oscar, birkaç tröst sağlayan özel ITH Pharma şirketi tarafından üretilen yemleri aldı.
Bacillus cereus bakterisinin her üç ölümün de nedeni olarak kontaminant olduğu bulunmuştur.
Sonuç olarak, İç Güney Londra'nın kıdemli adli tabibi, Aviva'nın yemi gibi ilaçlarla ilgili düzenleme eksikliğinin gelecekteki ölümlere yol açabileceğinden endişe duyduğunu söyledi.
Aviva'nın TPN'si, "Bölüm 10" ayarı olarak bilinen St Thomas hastanesinin eczanesinde yapıldı.
Hastane eczacıları tipik olarak niş ihtiyaçları olan yüksek bağımlı hastalar için ısmarlama ilaçlar yapacaklardır.
Bu tür ilaçlar, özel üreticiler tarafından üretilenlerle aynı düzenleyici sürece tabi değildir.
Bu, onlarla ilgili herhangi bir sorunun İlaçlar ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu'na (MHRA) veya diğer güvenlere bildirilmesi gerekmediği anlamına gelir.
Dr. Morris, "genel olarak sanayi"nin bu ilaçlarla ilgili herhangi bir "yanıltıcı" sorun konusunda uyarılmadığı anlamına geldiği için bunun onu endişelendirdiğini söyledi.
Sağlık Bakanı Wes Streeting'e yazdığı bir mektupta şunları yazdı: "Bana göre, gelecekteki ölümleri önlemek için harekete geçilmeli ve böyle bir eylemde bulunma gücüne sahip olduğunuza inanıyorum." Ayrıca, NHS'ye ve sağlık düzenleyicisi Bakım Kalite Komisyonu'na (CQC) sorunların bildirilmesi gerekse de, "bu tür raporlama için eşik veya gereklilik belirsiz görünüyor ve özünde güvene bağlı" dedi.
"10. bölüm kuruluşlarının daha geniş endüstriye yardımcı olacak ve hem diğer güvenlere hem de ticari kuruluşlara yardımcı olacak sonuçlara ulaştığı zamanlar olabilir." Dr. Morris ayrıca Bacillus cereus'un bazı temizleme yöntemlerine karşı dirençli olduğunu ve mikrobiyal sporları öldüren sporisitlerin dezenfekte edilmesi için gerekli olabileceğini vurguladı.
St Thomas Hastanesi'nin bunu o yılın ilerleyen dönemlerinde salgından önce bildiğini ancak bulgularını aktarmadığını söyledi.
ITH Pharma, 2022'de 19 prematüre bebeğin 2014'te Oscar ve Yousef de dahil olmak üzere dokuz hastanede enfekte olduğu TPN'yi sağladıktan sonra bir taç mahkemesi tarafından 1.2 milyon para cezasına çarptırıldı.
Şirket, 2022'de bir dizi düzenleyici suçu kabul etti.
Bir sözcü, şirketin adli tabibin tavsiyelerini memnuniyetle karşıladığını ve endüstri genelinde "bilgi ve öğrenmeyi paylaşmanın önemini" fark ettiğini söyledi.
"ITH olayından beş ay önce NHS'de önceki bir salgının sonucu olarak ITH ve MHRA ile paylaşılan herhangi bir bilgi, gelecekteki olası olayları önlemek için adımlar atmada gerçek bir değere sahip olabilirdi." Guy's ve St Thomas'ın NHS Vakfı Trust, Aviva'nın ölümünün ardından, TPN üretimini durdurduğunu ve dış kaynak kullanmaya başladığını söyledi.
Guy's ve St Thomas'NHS Foundation Trust'ın tıbbi direktörü Dr. Sara Hanna, Aviva ve Yousef ailelerine "en derin taziyelerini" uzattıklarını söyledi.
Dr. Hanna, "Terörün bulgularını dikkatlice değerlendiriyoruz ve tüm hastalarımız için, özellikle de en savunmasız hastalarımız için mümkün olan en yüksek bakım kalitesini sağlamak için elimizden gelen her şeyi yaptığımızdan emin olmaya devam ediyoruz" dedi.
Adli tabibin NHS England, MHRA ve CQC'yi de içeren mektubunun alıcıları gelecek yıl 8 Ocak'a kadar raporuna cevap vermelidir.
BBC Radio London on Sounds'un en iyilerini dinleyin ve BBC London'ı Facebook, X ve Instagram'da takip edin.
Hikaye fikirlerinizi merhaba.bbclondon@bbc.co.uk adresine gönderin.