Ein Chirurg bei einem krisengeschüttelten NHS-Vertrauen benutzte ein Schweizer Armee-Penkmesser, um die Brust eines Patienten zu öffnen, weil er behauptete, er könne kein steriles Skalpell finden.
Universitätskliniken Sussex hat gesagt, dass die Operation ein Notfall war, aber die Chirurgenaktionen waren außerhalb der normalen Verfahren und sollten nicht notwendig gewesen sein.
Prof. Graeme Poston, ein Experte für klinische Fahrlässigkeit und ein ehemaliger Beraterchirurg, sagte der BBC: "Es überrascht mich und appliziert mich.
Erstens ist ein Penknife nicht steril.
Zweitens handelt es sich nicht um ein Operationsinstrument.
Und drittens das ganze Kit [muss] da gewesen sein.
Die Polizei untersucht separat mindestens 105 Fälle von angeblicher medizinischer Fahrlässigkeit im Vertrauen und berücksichtigt die Anklagen wegen Totschlags.
Der Chirurg im Penknife-Fall, den die BBC nicht nennt, operierte im Royal Sussex Hospital in Brighton, als er kämpfte, ein Skalpell zu finden.
Stattdessen benutzte er ein Schweizer Armeemesser, das er normalerweise für sein Mittagessen schnitt.
Der Patient überlebte, aber interne Dokumente zeigen, dass die Chirurgen Kollegen fühlte sein Verhalten war fragwürdig und waren sehr überrascht, dass er nicht in der Lage, ein Skalpell zu finden.
Die BBC hat auch entdeckt, dass derselbe Chirurg drei angeblich risikoarme Operationen in zwei Monaten durchgeführt hat, wo alle drei Patienten kurz darauf starben.
Die BBC hat bereits berichtet, dass: Das Vertrauen startete eine Reihe von internen Untersuchungen über die drei Patienten, die starben - und kam zu dem Schluss, dass sie erfahren hatten, dass.poor care-.
Es gab auch zu, dass eine Frau, die starb, überlebt hätte, wenn es keine postoperativen Komplikationen gab.
Die Tochter der Frau, die nicht identifiziert werden wollte, sagte: "Wir haben nicht verstanden, wie Mutter starb.
Niemand schien zu wissen, warum die Operation nicht erfolgreich war.
Es bedarf einer gründlichen Untersuchung dieser Todesfälle, nicht nur eines Aktionsplans.
Das reicht nicht aus... Health Watchdog die Care Quality Commission betrachtete die Todesfälle und kam zu dem Schluss, dass es keinen Verstoß gegen die Vorschriften gegeben hatte.
Die Universitätskliniken Sussex sagte: "Unsere Untersuchungen haben keine Bedenken über die Operationen selbst aufkommen lassen, sondern gemeinsame Themen für Verbesserungen identifiziert, auf die wir sofort reagiert haben, um sicherzustellen, dass unsere Dienstleistungen so sicher wie möglich sind.
Dazu gehörten eine bessere Kommunikation mit den Patienten vor und nach der Operation, eine verbesserte Schulung zur End-of-Life-Care und verstärkte Prozesse, vor allem wenn die Pflege von einem Ort auf einen anderen übertragen wird... Prof. Poston sagte, dass diese Operationen in der Regel eine 1% Chance auf das Ende des Todes.
Nach einer Überprüfung der Arbeitsbilanz des Chirurgen, die lange darauf wartete, Berater zu werden, sagte Prof. Poston: Ich kenne diese Person nicht, aber Sie würden sich Sorgen machen, dass es Probleme im Verlauf dieser Ausbildung und Progression durch Ausbildung gab... Kurz vor den Todesfällen waren die Operationen vorübergehend von einem größeren Standort in Brighton gegen einige klinische Beratung in das Worthing Hospital verlegt worden.
Vertrauen Chief Executive George Findlay wurde von Kollegen erzählt, sie hatten Sicherheitsbedenken über die Verlegung des Standortes der Operationen.
Die Vertrauensposition änderte sich nicht.
Universitätskliniken Sussex sagte, die Entscheidung, die Operationen zu verschieben, beinhaltete einen gründlichen Prozess mit Aufsicht durch das Führungsteam.
Als Reaktion auf die umfassendere polizeiliche Untersuchung des Vertrauens sagte ein Sprecher des Ministeriums für Gesundheit und Soziales: "Wir sind uns der Berichte bewusst, die derzeit von der Sussex Polizei untersucht werden, und unsere Gedanken sind mit denen, die geliebte Menschen verloren haben.
Es ist wichtig, dass Polizisten den Raum und die Unterstützung erhalten, um diese Dinge richtig zu untersuchen.
Sussex Police hat Universitätskliniken bestätigt Sussex NHS Foundation Trust kooperiert voll und ganz mit dieser Untersuchung....Dr. Findlay sagte: "Ich möchte all unsere Patienten und Mitarbeiter versichern, dass in jedem der in diesem Bericht beschriebenen Fälle gründliche Untersuchungen durchgeführt wurden und Maßnahmen ergriffen wurden, wann immer nötig, um zu gewährleisten, dass Lektionen gelernt wurden.
Wir waren mit diesen Familien in Verbindung, um unser aufrichtiges Mitgefühl für ihren Verlust zum Ausdruck zu bringen.
Wenn wir jemals unter die Standards fallen, die Menschen haben ein Recht zu erwarten, dann sind wir offen, ehrlich, und bewegen uns schnell, um Verbesserungen zu machen.
Er sagte, dass das Vertrauen vor einer Reihe von langjährigen Herausforderungen, und seine Teams arbeiten hart, um sie anzugehen.
Ich bin stolz auf die Fortschritte, die sie gemacht haben, und sie werden unterstützt werden, um die weiteren Verbesserungen, die wir wissen, sind notwendig," fügte er hinzu.
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