Lucy Letby gab einem Kind das 10-fache der verordneten Morphiumdosis im Fehler zwei Jahre vor Beginn ihres Tötungszuges, eine öffentliche Untersuchung hat gehört.
Die Krankenschwester war dann unglücklich darüber, dass sie nach dem Vorfall im Juli 2013 im Chester Krankenhaus keine kontrollierten Drogen mehr verabreichen konnte.
Die Thirlwall Inquiry, die untersucht, wie sie zwischen Juni 2015 und Juni 2016 Babys töten und angreifen konnte, hörte, dass Letby nach dem Vorfall zusätzliches Training erhielt.
Yvonne Farmer, die damals Entwicklungsschwester war, erzählte der Untersuchung im Liverpool Town Hall, es sei ein sehr ernster Fehler.
Der Fehler wurde schnell erkannt und das Baby erlitt keine negativen Auswirkungen, hörte die Untersuchung.
Frau Farmer sagte, Letby sei zu dieser Zeit nicht weit in ihrer Pflegelaufbahn, sei aber außerhalb der vom Pflege- und Hebammenrat geforderten Aufsichtszeit.
Ein Teil der Krankenhäuser reagierte auf den Vorfall, um Letby eine zusätzliche Ausbildung bei Frau Farmer zu ermöglichen.
Sie sagte: Lucy Letby war unglücklich, dass sie von der Verabreichung kontrollierter Drogen [für einen Zeitraum] Abstand nehmen musste.
Auf die Frage, ob es normal sei, dass eine Krankenschwester unglücklich sei, keine kontrollierten Drogen zu verabreichen [unter diesen Umständen], antwortete Frau Farmer: Vielleicht nicht.
Sie stimmte zu, als sie fragte, ob es wichtig sei, zu erkennen, wenn Sie einen Fehler gemacht hätten.
Die Untersuchung hörte in einem anderen Vorfall im April 2016, gab Letby Antibiotika für ein Baby, das ihnen nicht verschrieben worden war.
In einem internen Dokument, das darüber nachdenkt, was geschehen ist, schrieb Letby: Ich glaube, diese Situation war unvermeidbar und wurde nach besten Kräften gepflegt.
Nicholas de la Poer KC, Beraterin der Untersuchung, fragte Frau Farmer, ob dies ein unvermeidbarer Fehler sei.
Sie antwortete: Nein, wenn es nicht vorgeschrieben ist, weiß ich nicht, warum es gegeben wurde.
Herr de la Poer fragt sie, ob dies eine schlechte Einsicht von Letby zeige, der vielleicht darauf antwortete.
Frau Farmer wurde im September 2016, zwei Monate nachdem Letby aus der klinischen Tätigkeit entlassen worden war, auch nach einer Überprüfung der neugeborenen Chester-Einheit durch das Royal College of Pädiatrics and Child Health gefragt.
In einer Erklärung zu der Untersuchung vor ihren Beweisen sagte Frau Farmer, dass einige der Fragen dieser Überprüfung Krankenschwestern verärgert und tränend hinterlassen hätten.
Auf die Frage, warum das so sei, sagte Frau Farmer: Als Lucy Letby entfernt wurde, fühlten wir uns alle unter Verdacht, und wenn es nicht Lucy wäre, könnte es einer von uns sein.
Wir wussten es einfach nicht und ich glaube, wir fühlten uns damals nicht von den leitenden Managern unterstützt worden.
Wir fühlten uns enttäuscht von einem Mangel an Kommunikation.
Uns wurde gesagt, wir könnten nicht mit unseren Kollegen darüber sprechen.
Sie fügte hinzu, sie bekamen keine Unterstützung von den Ärzten und die Situation ließ sie sehr gestresst und sehr emotional darüber.
Letby, von Hereford, wurde verurteilt, weil sie sieben Babys ermordet und versucht hat, sieben weitere zu ermorden, einschließlich eines, das sie zweimal töten wollte, und verbüßt 15 lebenslange Gefängnisstrafen.
Die Untersuchung geht weiter.
Die Untersuchung hörte später, wie sich eine Managerin dafür entschuldigte, dass sie sich 2016 freuen würde, Letby wieder auf der Station zu haben, nachdem sie vom Pflegedienst suspendiert worden war.
Yvonne Griffiths war in den Jahren 2015 und 2016 stellvertretende Abteilungsleiterin der Neugeboreneneinheit.
Letby wurde im Juli 2016 aus der klinischen Pflicht entlassen, nachdem Berater Bedenken geäußert hatten, dass sie Babys schadete.
In einer Sitzung im Zusammenhang mit diesem Prozess erklärte Frau Griffiths, dass sie Letby auf der Station willkommen heißen werde.
Frau Griffiths sagte auch, dass Berater auf einer Mission seien, Letby aufgrund von Spekulationen zu entfernen und ihre Vorgehensweise als Hexenjagd zu bezeichnen.
Richard Baker KC, der einige der Familien der Babys vertritt, fragte Frau Griffiths, ob sie wirklich sagen würde, dass sie sich freuen würde, jemanden auf der Station zu haben, der ein Mörder von Babys sein könnte.
Sie antwortete: "Ich weiß, dass es nicht wunderbar klingt.
Ich habe es nicht so gemeint wie im Nachhinein und im Nachhinein, es tut mir leid... von Peter Skelton KC befragt, der auch einige der Familien von Letbys Opfern vertritt, stimmte Frau Griffiths zu, dass eine Krankenschwester erste Pflicht ist, ihre Patienten nicht ihre Kollegen.
Herr Skelton sagte zu Frau Griffiths: "Sie hätten persönlich Maßnahmen ergreifen sollen, um die Sicherheit der Patienten in Ihrer Einheit zu gewährleisten." Sie antwortete: "Ich akzeptiere Ihr Gespräch.
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