Viele der Mutterschaft Fehler in Skandal-Hit Krankenhäuser werden immer weiter verbreitet, sagt Englands NHS-Regulierer.
Untersuchungen in Einheiten in Shrewsbury und Telford und East Kent fanden eine schlechte Versorgung, die möglicherweise dazu beigetragen haben könnte, dass Babys sterben oder lebensverändernde Verletzungen haben.
Aber die Kommission für Pflegequalität sagte, dass diese Probleme auch anderswo gesehen werden.
Seine Überprüfung von 131 Einheiten im gesamten NHS hob Probleme mit Personal, Gebäuden, Ausrüstung und der Art und Weise, wie die Sicherheit verwaltet wurde, war Warnung vermeidbaren Schaden in Gefahr, sich zu normalisieren.
Gesundheitsminister Wes Streeting sagte: "Diese Ergebnisse sind Ursache für nationale Schande.
Frauen verdienen bessere - Geburt sollte nicht etwas sein, das sie fürchten oder mit Trauma zurückblicken... Und die Regierung würde mit kämpfenden Vertrauen arbeiten, um schnelle Verbesserungen zu machen.
Die 16-monatige Untersuchung der CQC zielte auf nicht inspizierte und bewertete Mutterschaftseinheiten ab März 2021 ab – etwa zwei Drittel der Gesamtzahl und vor allem diejenigen, um die sie sich am wenigsten Sorgen gemacht hatte.
In seiner Überprüfung wurden Beispiele für bewährte Verfahren gefunden, doch äußerten sich Bedenken hinsichtlich: Insgesamt wurden 48 % als unzureichend eingestuft oder als verbesserungsbedürftig eingestuft, wobei rund ein Viertel mit einem niedrigeren Gesamtrating als bei der letzten Inspektion behandelt wurde.
In der einzigen Frage der Sicherheit wurden 65 % als versagend eingestuft.
Details sind auch über die Ergebnisse einer separaten Untersuchung von zwei dieser Einheiten, die als unzureichend eingestuft wurden - das Royal Derby Hospital und Queens Hospital, die von University Hospitals of Derby und Burton NHS Trust betrieben werden.
Die von der Stiftung in Auftrag gegebene Überprüfung, die aber von einer unabhängigen Hebamme durchgeführt wurde, fand Probleme bei der Pflege, die nach mehr als 150 Todesfällen bei Säuglingen zu Lebensverlusten geführt haben könnten.
Eine laufende Überprüfung der Fehlgeburten in zwei Krankenhäusern in Nottingham hat sich zu den größten in der Geschichte des NHS, mit fast 2.000 Familien in die Untersuchung einbezogen.
Eine Frau erzählte der CQC-Rezension, dass sie eine Schmerzlinderung beantragt hatte, aber mit keiner gebären musste.
Meine Arbeit war unerträglich schmerzhaft, sagte sie.
Ein anderer sagte, ihr Baby sei erkältet und krank geworden, nachdem sie nach einem Notfall in einen Lagerraum gebracht worden seien, weil auf der Station kein Platz gewesen sei.
Andere beschrieben, dass sie traumatisiert blieb, mit einer Aussage, dass sie jetzt nicht mit einem anderen Baby konfrontiert werden könne.
Während die Totgeburten und Todesfälle kurz nach der Geburt in den letzten zehn Jahren zurückgegangen sind, berichtet etwa eine von 20 Müttern über die Entwicklung einer posttraumatischen Stressstörung.
Und es gibt Besorgnis über die Anzahl der klinischen Negativaussagen in Bezug auf Schwangerschaft und Geburt.
Letztes Jahr waren 13% aller Ansprüche gegen das NHS in diesem Bereich, mit riesigen Auszahlungen an Familien gemacht, wo Babys mit Gehirnverletzungen hinterlassen wurden.
Die CQC forderte die Regierung auf, mehr in Gebäude und Ausrüstung zu investieren und empfahl NHS England, die Überwachung sicherheitsrelevanter Vorfälle zu verbessern.
CQC-Spezialdirektorin Nicola Wise sagte, dass die Mutterschaftsversorgung notwendig sei, um dringend zu reformieren, da vermeidbare Schäden Gefahr laufen würden, sich zu normalisieren.Failings, die in den jüngsten hochkarätigen Untersuchungen aufgedeckt wurden, sind nicht zu einer Handvoll Einzeltrusts isoliert, sagte sie.
Wir können nicht zulassen, dass Defizite akzeptiert werden, die in anderen Diensten nicht toleriert werden.
Wir müssen mehr als ein Gesundheitssystem tun... NHS England Chef Hebamme Offizier Kate Brintworth sagte Mutterschaftspflege.... einfach ist es auf dem Niveau. es sollte sein.
NHS England leistete intensive Unterstützung für Dienstleistungen, und der Bericht werde zur Verbesserung der Pflege verwendet werden, fügte sie hinzu.
Aber Gill Walton vom Royal College of Midwives wies darauf hin, dass es in den letzten zehn Jahren mehrere solcher Berichte gegeben hatte.
Trotz dieser wiederkehrenden Themen, nichts hat sich grundlegend geändert, sagte sie.
Wir appellieren an die Regierung, hier und jetzt eine Linie zu ziehen, mit uns an der Lösung dieser Probleme zu arbeiten und Mutterschaftsdienste zu bauen, auf die wir alle stolz sein können.... Sandra Igwe, Leiterin der Mutterschaftsgruppe, die für die Unterstützung schwarzer Mütter arbeitet, sagte, Mutterschaftseinheiten seien für ihre Behandlung schwarzer Frauen und Familien bemerkenswert.
Sie erzählte BBC Breakfast, dass sie Erfahrung aus erster Hand habe und von Tausenden von anderen schwarzen Müttern gehört habe, die ihre eigenen Beispiele für Diskriminierung und unfaire Behandlung hätten.
Wir sehen jetzt, dass vielleicht Mutterschaftspflege ist nicht sicher für jedermann, sondern vor allem für diejenigen, die Disproportionalität betroffen sind, sagte sie der BBC.
Wenn Sie einen höheren Anteil an unfairer Behandlung haben, oder höhere Disparitäten, die Sie gegenüberstehen, müssen Sie noch mehr Angst haben, in einige dieser Mutterschaftsdienste zu gehen....Theo Clarke, ein ehemaliger konservativer Abgeordneter, der die britische erste Untersuchung über Geburtstrauma leitete, sagte BBC Radio 4s Today Programm es war absolut empörend, dass schlechte Mutterschaftspflege nicht die Ausnahme wurde.
Sie fordert die neue Labour-Regierung auf, sich zu einer nationalen Strategie zur Verbesserung der Mutterschaft zu verpflichten, die von einem neuen Mutterschaftskommissar geleitet wird, der dem Premierminister Bericht erstattet.