Ein hochrangiger Gerichtsmediziner hat davor gewarnt, dass mehr Babys sterben könnten, es sei denn, "Aktion wird ergriffen", nach dem Tod von drei Säuglingen, die kontaminiertes Futter erhalten hatten, während sie im Krankenhaus betreut wurden.
Die drei Monate alte Aviva Otte starb im Januar 2014, nachdem sie im St. Thomas' Hospital im Süden Londons kontaminierte Futtermittel erhalten hatte.
Im Juni desselben Jahres starben der einmonatige Oscar Barker und der neuntägige Yousef Al-Kharboush nach einem ähnlichen, aber getrennten Kontaminationsereignis.
Nach einer Untersuchung sagte Dr. Julian Morris, dass er besorgt sei, dass das St. Thomas' Hospital nicht gesetzlich verpflichtet sei, den ersten Vorfall zu melden, und forderte eine Gesetzesänderung.
Alle drei Babys, die vorzeitig geboren wurden, wurden durch einen intravenösen Tropf gefüttert, eine Methode, die als "gesamte parenterale Ernährung" (TPN) bekannt ist.
Aviva, das erste Kind, das starb, erhielt TPN, das von NHS-Apothekern im St. Thomas' Hospital hergestellt wurde.
Oscar, der im Addenbrooke's Hospital, Cambridge und Yousef starb, der ebenfalls am St. Thomas' Hospital starb, erhielt Futter von der privaten Firma ITH Pharma hergestellt, die an mehrere Trusts geliefert.
Die Bakterien Bacillus cereus wurden gefunden, um die Verunreinigung in der Ursache aller drei Todesfälle zu sein.
In seiner Schlussfolgerung sagte der leitende Gerichtsmediziner für Inner South London, er sei besorgt, dass ein Mangel an Regulierung um Medikamente wie Avivas Futter zu zukünftigen Todesfällen führen könnte.
Avivas TPN wurde in der Apotheke des St. Thomas-Krankenhauses hergestellt, die als "Section 10"-Setting bekannt ist.
Krankenhaus-Apotheker werden in der Regel maßgeschneiderte Medikamente für hoch abhängige Patienten mit Nischenbedarf.
Solche Arzneimittel unterliegen nicht dem gleichen regulatorischen Verfahren wie die von privaten Herstellern.
Dies bedeutet, dass jegliche Probleme mit ihnen nicht der Arzneimittel- und Gesundheitsprodukte-Regulierungsagentur (MHRA) oder anderen Trusts gemeldet werden müssen.
Dr. Morris sagte, dies betreffe ihn, da es bedeutete, dass die "Industrie im Allgemeinen" nicht vor irgendwelchen "abscheulichen" Problemen mit diesen Medikamenten gewarnt wurde.
In einem Brief an Gesundheitsminister Wes Streeting schrieb er: „Meiner Meinung nach sollten Maßnahmen ergriffen werden, um zukünftige Todesfälle zu verhindern, und ich glaube, Sie haben die Macht, solche Maßnahmen zu ergreifen." Er sagte auch, dass, obwohl Fragen an das NHS und die Gesundheitsregulierungsbehörde der Care Quality Commission (CQC) gemeldet werden müssen, „die Schwelle oder Notwendigkeit für eine solche Berichterstattung unklar und im Wesentlichen bis zum Vertrauen erscheint".
Er fügte hinzu: „Es kann Zeiten geben, in denen Sektion 10 zu Schlussfolgerungen gelangt, die die breitere Industrie unterstützen und helfen würden, sowohl andere Trusts als auch kommerzielle Organisationen zu unterstützen." Dr. Morris betonte auch, dass Bacillus cereus gegen einige Reinigungsmethoden resistent ist und dass Sporizide - Desinfektionsmittel, die mikrobielle Sporen töten - zur Dekontamination erforderlich sein können.
Er sagte, St. Thomas' Hospital wusste dies vor dem Ausbruch später in diesem Jahr, aber nicht auf seine Ergebnisse.
ITH Pharma wurde 2022 von einem Krongericht mit einer Geldstrafe von 1,2 Mio. £ belegt, nachdem 19 Frühgeborene 2014 in neun Krankenhäusern infiziert waren, darunter Oscar und Yousef.
Das Unternehmen plädierte für eine Reihe von regulatorischen Straftaten im Jahr 2022.
Ein Sprecher sagte, das Unternehmen begrüßte die Empfehlungen des Gerichtsmediziners und es "erkennte die Bedeutung des Austauschs von Informationen und Lernen" in der gesamten Branche.
"Alle Informationen, die mit ITH und der MHRA als Folge eines früheren Ausbruchs im NHS fünf Monate vor dem ITH-Vorfall geteilt worden waren, könnten von wirklichem Wert gewesen sein, Schritte zu unternehmen, um zukünftige mögliche Vorfälle zu verhindern." Guy- und St. Thomas-NHS Foundation Trust sagten nach Avivas Tod, es beendete die TPN-Produktion und begann, sie auszulagern.
Dr. Sara Hanna, eine medizinische Direktorin bei Guy- und St. Thomas-NHS Foundation Trust, sagte, dass es sein "tiefstes Beileid" auf die Familien von Aviva und Yousef ausdehnte.
"Wir betrachten die Befunde des Gerichtsmediziners sorgfältig und stellen weiterhin sicher, dass wir alles tun, um allen unseren Patienten, insbesondere aber unseren schutzbedürftigsten Patienten, höchste Qualität der Versorgung zu bieten", fügte Dr. Hanna hinzu.
Empfänger des Schreibens des Gerichtsmediziners, zu dem auch NHS England, die MHRA und die CQC gehören, müssen bis zum 8. Januar nächsten Jahres auf seinen Bericht antworten.
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