Eine dreiköpfige Mutter, die nach einem brasilianischen Stumpflifting (BBL)-Verfahren starb, hatte eine "offenbar barbarische medizinische Praxis" durchlaufen, in der sie keine informierte Zustimmung erteilte, ein Gerichtsmediziner hat geschlossen.
Demi Agoglia, aus Salford, war im Januar für das Verfahren in die Türkei gereist, nachdem er Social-Media-Anzeigen für Comfort Zone mit Sitz in Istanbul gesehen hatte.
Der 26-Jährige starb in einem Krankenhaus in Istanbul am 8. Januar drei Tage nach der Operation und einem Katalog der schlechten Pflege, eine Untersuchung gehört.
Bolton Coroner John Pollard fand, sie starb an einer mikroskopischen Fettembolie, verursacht, wenn injiziertes Fett in den Blutkreislauf, und herrschte, sie starb als Folge von "Misadventure trug durch Vernachlässigung".
Ihre Mutter, Christine Tydd, sagte, sie habe ihrer Tochter gesagt, sie sei ein "gut aussehendes Mädchen" und brauche die Operation nicht kurz bevor sie am 4. Januar mit ihrem Partner Bradley Jones in die Türkei reiste.
"Sie war sich bewusst, wie sie aussah.
Es gab keine Änderung ihrer Meinung", sagte sie der Anhörung.
Der Landschaftspfleger, Herr Jones, sagte, er wolle auch nicht, dass Frau Agoglia operiert werde, aber sie habe die Reise Monate zuvor gebucht, nachdem "sie einige Berühmtheit gesehen habe", die das Verfahren annonciert habe.
Die BBL-Prozedur sieht Fett von anderswo auf den Körper genommen und in die Hüften und Gesäß injiziert.
Herr Pollard sagte: "Ich finde, es gab in dieser Angelegenheit keine richtige Einwilligung in Kenntnis der Sachlage, es gab keine richtige voroperative Betreuung und Beratung und keine ordnungsgemäße postoperative Betreuung.
"All dies bedeutete, dass die Pflege insgesamt deutlich unter dem von dieser Art der Behandlung erwarteten Standard lag und der Mangel an Pflege wesentlich zum Tod von Demi beitrug." Am Tag nach der Operation sagte Frau Agoglia zu ihrer Mutter: "Ich habe den Penner, den ich immer wollte."
Am nächsten Tag bekam ihre Mutter einen Text von ihrem Partner, der sagte: "Sie ist weg." Herr Jones sagte der Anfrage, dass nach der Operation Frau Agoglia "schütteln" und erschien "sehr, sehr kalt".
Das Personal aus der Comfort Zone, das später vom Gerichtsmediziner behauptet wurde, dass es sich nicht um qualifizierte Krankenschwestern handelte, wurde in die Villa gerufen, in der Frau Agoglia wohnte, nachdem sie sich über eine enge Brust beschwert hatte.
Sie überprüften ihren Blutdruck, prüften aber nicht den Bereich der Operation oder prüften ihre Herzfrequenz und ihren Puls, hörte die Untersuchung.
Frau Agoglia brach am folgenden Tag in der Villa zusammen und wurde ins Krankenhaus gebracht, wo sie starb.
Ihre Schwester Chloe sagte in einer Erklärung, die von einer Freundin der Familie, Ellie Foulkes, außerhalb des Gerichts, gelesen wurde, dass die Familie "den schlimmsten möglichen Herzschmerz" durchgemacht habe.
"Unsere Demi war ein schönes, ausgehendes, sehr selbstbewusstes Mädchen und sie brauchte die Operation überhaupt nicht.
"Sie ging um ihres Gefühls willen, als sei sie nicht gut genug in sich selbst", sagte sie.
"Unsere Demi hat nicht nur ihre Familie hinter sich gelassen, sondern auch die schönsten kleinen Jungs.
"Für immer und immer in unserem Herzen Demi." Sie fügte hinzu: "Schlafen eng." Sie forderte die Menschen zu "mehr Forschung" zu tun, wenn sie daran denken, in die Türkei für die Chirurgie zu gehen.
Eine Sprecherin der Comfort Zone sagte jedoch, Frau Agoglia sei "schwerst über die Risiken im Zusammenhang mit der kosmetischen Chirurgie informiert" und sagte, das Personal sei "kategorisch unwahr" und "alle Mitarbeiter seien voll qualifizierte Krankenschwestern, ausgebildet für die Verwaltung der postoperativen Pflege".
Der Gerichtsmediziner sagte der Familie von Frau Agoglia, er werde an den Gesundheitsminister Wes Streeting schreiben.
"Ich glaube, dass noch etwas getan werden muss, um zu verhindern, dass diese offen barbarische medizinische Praxis nach so niedrigen Standards durchgeführt wird, die in Großbritannien sicherlich nicht toleriert werden würden", fügte er hinzu.
Ein Sprecher des Ministeriums für Gesundheit und Soziales sagte: „Unsere Gedanken sind mit Demis Familie und Freunden in dieser schwierigen Zeit.
"Es ist inakzeptabel, dass das Leben der Menschen durch unzureichend ausgebildete Betreiber im Kosmetiksektor gefährdet wird.
Die Regierung prüft dringend Möglichkeiten für weitere Regelungen in diesem Bereich.
"Die Sicherheit der Patienten ist von größter Bedeutung, und wir würden jeden, der kosmetische Verfahren in Betracht zieht, auffordern, die möglichen gesundheitlichen Auswirkungen zu berücksichtigen und einen seriösen, versicherten und qualifizierten Arzt zu finden."
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