Um médico legista sênior alertou que mais bebês podem morrer a menos que "a ação seja tomada", após a morte de três crianças que receberam alimentos contaminados enquanto estavam sendo cuidadas no hospital.
Aviva Otte, de três meses de idade, morreu em janeiro de 2014 depois de receber alimentos contaminados no Hospital St Thomas, no sul de Londres.
Em junho daquele ano, Oscar Barker, de um mês, e Yousef Al-Kharboush, de nove dias, morreram depois de um incidente de contaminação semelhante, mas separado.
Após um inquérito, o Dr. Julian Morris disse que estava preocupado que o Hospital St Thomas não fosse legalmente obrigado a relatar o primeiro incidente e pediu uma mudança na lei.
Todos os três bebês, que tinham nascido prematuramente, foram alimentados através de um gotejamento intravenoso, um método conhecido como "nutrição parenteral total" (TPN).
Aviva, a primeira criança a morrer, recebeu o TPN que foi feito por farmacêuticos do NHS no Hospital St Thomas.
Oscar, que morreu no Hospital Addenbrooke, Cambridge e Yousef, que também morreu no Hospital St Thomas, recebeu ração fabricada pela empresa privada ITH Pharma, que forneceu a vários trusts.
A bactéria Bacillus cereus foi encontrada para ser o contaminante na causa de todas as três mortes.
Em sua conclusão, o legista sênior do Inner South London disse que estava preocupado que a falta de regulamentação em torno de medicamentos, como a alimentação de Aviva, pudesse levar a futuras mortes.
O TPN de Aviva foi feito na farmácia do hospital St Thomas - que é conhecida como uma configuração "Seção 10".
Farmacêuticos hospitalares normalmente farão medicamentos sob medida para pacientes altamente dependentes com necessidades de nicho.
Tais medicamentos não estão sujeitos ao mesmo processo regulatório que os produzidos por fabricantes privados.
Isso significa que quaisquer problemas com eles não precisam ser relatados à Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA) ou a outros fundos.
O Dr. Morris disse que isso o preocupava, pois significava que a "indústria em geral" não estava sendo avisada de quaisquer problemas "adversos" com esses medicamentos.
Em uma carta ao secretário de Saúde, Wes Streeting, ele escreveu: "Na minha opinião, deve-se tomar medidas para evitar futuras mortes e acredito que você tem o poder de tomar tal ação". Ele também disse que, embora as questões devam ser relatadas ao NHS e ao regulador de saúde da Comissão de Qualidade do Cuidado (CQC), "o limiar ou necessidade de tais relatórios parece incerto e, em essência, até a confiança".
Ele acrescentou: "Pode haver momentos em que as entidades da seção 10 chegam a conclusões que ajudariam a indústria em geral e ajudariam a ajudar outros trusts e organizações comerciais". O Dr. Morris também destacou que o Bacillus cereus é resistente a alguns métodos de limpeza e que os esporicidas - desinfetantes que matam esporos microbianos - podem ser necessários para alcançar a descontaminação.
Ele disse que o Hospital St Thomas sabia disso antes do surto no final daquele ano, mas não transmitiu suas descobertas.
A ITH Pharma foi multada em 1,2 milhão por um tribunal da coroa em 2022 depois de fornecer TPN do qual 19 bebês prematuros foram infectados em nove hospitais em 2014, incluindo Oscar e Yousef.
A empresa se declarou culpada de uma série de infrações regulatórias em 2022.
Um porta-voz disse que a empresa saudou as recomendações do legista e "reconheceu a importância de compartilhar informações e aprendizado" em todo o setor.
"Qualquer informação que tivesse sido compartilhada com o ITH e o MHRA como resultado de um surto anterior no NHS cinco meses antes do incidente do ITH poderia ter sido de real valor na tomada de medidas para evitar possíveis incidentes futuros." Guy's e St Thomas' NHS Foundation Trust disse após a morte de Aviva, cessou a produção de TPN e começou a terceirizar.
A Dra. Sara Hanna, diretora médica da Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, disse que estendeu suas “mais profundas condolências” às famílias de Aviva e Yousef.
“Estamos considerando as descobertas do médico legista cuidadosamente e continuamos a garantir que estamos fazendo todo o possível para fornecer a mais alta qualidade de atendimento para todos os nossos pacientes, mas particularmente para nossos pacientes mais vulneráveis”, acrescentou Hanna.
Os destinatários da carta do legista, que também incluem NHS Inglaterra, o MHRA e o CQC devem responder ao seu relatório até 8 de janeiro do próximo ano.
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