É um dos desafios mais delicados e controversos da medicina moderna - como determinar se os benefícios dos bloqueadores da puberdade (ou drogas que atrasam a puberdade) superam os danos potenciais.
Essa questão veio à tona em junho de 2023, quando o NHS England propôs que, no futuro, essas drogas só seriam prescritas para crianças questionando seu gênero como parte da pesquisa clínica.
Desde então, um novo governo chegou a Westminster e o secretário de Saúde, Wes Streeting, disse que está empenhado em "estabelecer um ensaio clínico" para estabelecer as evidências sobre os bloqueadores da puberdade.
Espera-se que o Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde e Cuidados confirme em breve que o financiamento está em vigor para um julgamento.
O dilema que permanece é: como tal julgamento funcionará?
Dezoito meses após o anúncio, ainda há falta de consenso sobre como o julgamento deve ser conduzido.
Também precisará ser aprovado por um comitê de especialistas que precisam decidir, entre outras coisas, se o que está sendo testado pode causar danos físicos ou psicológicos indevidos.
Mas há uma segunda pergunta sem resposta que alguns, mas de modo algum todos, os cientistas têm que é mais urgente do que a primeira: é correto realizar este julgamento em particular sobre crianças e jovens?
Quando o Serviço de Desenvolvimento de Gênero e Identidade (GIDS) foi estabelecido na Clínica Tavistock, em Londres, em 1989, era a única clínica especializada em gênero do NHS para crianças na Inglaterra, e os referidos lá eram tipicamente oferecidos apoio psicológico e social.
Nos últimos 10 anos, no entanto, houve um rápido aumento nas referências - com o maior aumento sendo as pessoas registradas como mulheres no nascimento.
Em um desenvolvimento separado, mais ou menos ao mesmo tempo, a abordagem de tipicamente oferecer apoio psicológico e social mudou-se para um dos encaminhamentos para serviços que prescreveram medicamentos hormonais, como bloqueadores da puberdade.
Conhecido cientificamente como análogos de hormônio liberador de gonadotropina (GnRH), os bloqueadores da puberdade trabalham no cérebro para parar o aumento dos hormônios sexuais - estrogênio e testosterona - que acompanham a puberdade.
Durante anos, eles foram prescritos para pacientes jovens com disforia de gênero (aqueles que sentem que sua identidade de gênero é diferente de seu sexo biológico).
Mas em março de 2024, o NHS Inglaterra parou a prescrição de rotina de bloqueadores da puberdade para menores de 18 anos, como parte de uma revisão dos serviços de identidade de gênero das crianças.
O NHS England disse em uma declaração de política: "Não há evidências suficientes para apoiar a segurança ou a eficácia clínica do PSH [hormônios supressores de puberdade] para tornar o tratamento rotineiramente disponível neste momento". A proibição foi posteriormente apertada para se aplicar a clínicas privadas também.
Em abril de 2024, uma revisão dos serviços de identidade de gênero para crianças e jovens, liderada pelo Dr. Hilary Cass, ex-presidente do Royal College of Pediatrics and Child Health, publicou seu relatório final, que chamou o "campo de cuidado de gênero" por não tomar uma abordagem cautelosa e cuidadosa.
Ela também relatou que a mudança na prática no GIDS longe de uma que depende principalmente de apoio psicológico e social foi amplamente baseada em um único estudo que analisou o efeito de intervenções médicas, como bloqueadores da puberdade em um grupo muito estreitamente definido de crianças e houve uma falta de acompanhamento a longo prazo.
Em outros lugares, alguns outros países também estavam reexaminando os bloqueadores da puberdade.
A Escócia pausou o uso deles, enquanto Finlândia, Suécia, França, Noruega e Dinamarca reavaliaram suas posições sobre intervenção médica para menores de 18 anos - incluindo bloqueadores da puberdade - em graus diferentes.
Em outros lugares ainda há suporte para o uso de bloqueadores da puberdade.
Na medicina, quando há uma incerteza genuína sobre se os benefícios de um tratamento superam os danos - chamados equipoise - alguns especialistas em ética argumentam que há uma obrigação moral de estudar cientificamente tais tratamentos.
Mas há alguns de todo o debate que acham que não há equilíbrio neste caso.
A BBC aprendeu detalhes sobre os argumentos que estão acontecendo em torno do conceito de um julgamento e como ele poderia parecer.
Alguns argumentam que já há evidências de que os bloqueadores da puberdade podem ajudar com a saúde mental, e que, à luz disso, seria antiético realizar um julgamento, porque isso significaria que alguns jovens que experimentam sofrimento de gênero não lhes seriam dados.
A World Professional Association of Transgender Health (WPATH) expressou sua preocupação com o julgamento por esse motivo.
Eles apoiam o uso de bloqueadores da puberdade, hormônios sexuais cruzados e cirurgia.
WPATH, que tem enfrentado crescentes críticas de alguns clínicos às suas diretrizes, diz que é eticamente problemático tornar a participação em um julgamento a única maneira de acessar um tipo de cuidado que é "baseado em evidências, amplamente reconhecido como medicamente necessário e muitas vezes relatado como salva-vidas". Enquanto isso, outros médicos acreditam que não há boas evidências de que os bloqueadores da puberdade possam ajudar com a saúde mental.
Eles também apontam para pesquisas que questionam o impacto negativo que as drogas podem ter no desenvolvimento do cérebro entre os adolescentes, bem como evidências sobre o impacto negativo na densidade óssea.
Dr. Louise Irvine é um GP e co-presidente da Clinical Advisory Network on Sex and Gender, que diz que é cauteloso sobre o uso de vias médicas em crianças disfóricas de gênero.
“Dado que os bloqueadores da puberdade, por definição, interrompem uma fase natural crucial do desenvolvimento humano, os benefícios esperados devem ser tangíveis e significativos para justificar o risco para as crianças.
"Ao avançar com um julgamento de bloqueadores da puberdade, estamos preocupados que os interesses políticos estejam sendo priorizados sobre preocupações clínicas, éticas e científicas e sobre a saúde e o bem-estar das crianças." Os serviços de gênero adulto do NHS contêm dados que rastreiam 9.000 jovens do serviço para jovens.
Alguns argumentam que isso deve ser examinado antes de qualquer julgamento, pois poderia fornecer evidências sobre, entre outras coisas, os riscos potenciais de tomar bloqueadores da puberdade.
Mas há uma terceira visão defendida por alguns outros, incluindo Gordon Guyatt, professor da McMaster University, no Canadá, que aponta que os ensaios randomizados são feitos em "coisas que ameaçam a vida o tempo todo", onde ninguém pode ter certeza dos efeitos a longo prazo de um tratamento.
Em sua opinião, seria "antiético não fazê-lo".
"Com apenas evidências de baixa qualidade, as filosofias das pessoas, suas atitudes ou suas políticas continuarão a dominar a discussão", argumenta ele.
"Se não gerarmos melhores evidências, o debate destrutivo e polarizado continuará." - O Dr. Cass descobriu que a pesquisa existente no campo era de má qualidade e que não havia uma base de evidências confiável o suficiente para basear as decisões clínicas.
Os jovens envolvidos em muitos dos estudos existentes também podem ter tido intervenções, incluindo apoio psicológico e outros tratamentos médicos e, portanto, nem sempre foi possível desembaraçar o efeito de cada tratamento diferente.
- Quando se trata de suprimir a puberdade usando drogas, a razão para fazê-lo "permanece incerta", disse Cass.
Uma das razões originais dadas foi permitir tempo para pensar, atrasando o início da puberdade.
Mas as evidências sugerem que a grande maioria dos que começam na puberdade bloqueiam passam a tomar hormônios sexuais cruzados - estrogênio ou testosterona.
Não está claro por que, mas uma teoria, sugere o relatório Cass, é que os bloqueadores da puberdade podem, por direito próprio, mudar a "trajetória" do desenvolvimento da identidade de gênero.
- Os médicos "são incapazes de determinar com qualquer certeza" que os jovens "vai continuar a ter uma identidade trans duradoura", Dr. Cass escreveu.
Em outras palavras, há uma falta de clareza sobre quais jovens podem se beneficiar a longo prazo e quais podem ser prejudicados em geral pelo processo.
O recrutamento para o julgamento deve começar em 2025, meses depois do previsto originalmente.
Os jovens provavelmente serão encaminhados após uma avaliação completa por médicos especialistas.
Ainda há muito a ser determinado, incluindo quantos participantes haverá.
Em última análise, os cientistas que executam os testes precisarão estabelecer se as pessoas que recebem uma intervenção são melhores do que aquelas que não o fazem.
Neste caso, a puberdade bloqueando drogas e seu efeito faz com que os jovens melhor?
"Melhor fora" neste caso inclui a medida em que a saúde mental de um jovem pode ser melhorada se eles estão felizes com seu corpo.
A qualidade de vida é determinada por vários fatores, incluindo autoconfiança e autoestima.
Além de obter as opiniões pessoais dos jovens e dos pais, o julgamento poderia medir mudanças reais na vida real, como o tempo gasto em educação e o tempo gasto com a família e amigos.
Mas há potenciais danos para estudar também, como a possibilidade de redução da densidade óssea.
Alguns cientistas sugerem examinar o impacto na aprendizagem usando uma forma de teste de QI.
O desenvolvimento normal do cérebro é influenciado tanto pela puberdade quanto pela idade cronológica, que geralmente agem em conjunto durante a adolescência.
Não está claro como isso é afetado quando a puberdade é suprimida.
As varreduras cerebrais são uma maneira de entender qualquer efeito.
Alguns cientistas acreditam que pode ser possível simplesmente atribuir aleatoriamente participantes do estudo em dois grupos onde um recebe bloqueadores da puberdade, o outro recebe um placebo e ninguém sabe em qual grupo eles estão.
Mas outros acreditam que um grupo placebo é impossível.
Eles dizem que o grupo placebo iria passar pela puberdade, perceber que eles não estavam em bloqueadores da puberdade e potencialmente desistir do julgamento ou até mesmo encontrar outras maneiras de obter bloqueadores da puberdade.
Qualquer cenário reduziria a validade dos resultados.
O professor Gordon Guyatt e outros delinearam um teste potencial onde o grupo de pacientes que não recebem drogas seria composto inteiramente de crianças que estão interessadas em transição social, como mudar a forma como se vestem e alterar seu nome e pronomes.
Os pesquisadores puderam então monitorar a diferença entre os grupos.
Uma segunda possibilidade é que ambos os grupos experimentais recebam bloqueadores da puberdade, mas um grupo os recebe após um atraso, período durante o qual recebem apoio psicológico e emocional.
Isso ajudaria os pesquisadores a determinar, entre outras coisas, se sua angústia relacionada ao gênero diminui durante esse atraso enquanto recebem o apoio.
Juntamente com isso, haveria um grupo de controle "combinado" que não toma um placebo ou bloqueadores da puberdade, seja por razões de saúde ou porque eles não querem, que recebem testes e varreduras semelhantes.
A puberdade ocorre em estágios em que ocorrem diferentes mudanças corporais.
Uma terceira proposta poderia envolver um segundo grupo recebendo drogas em um estágio posterior na puberdade do que o primeiro.
Isso permitiria aos pesquisadores explorar quando o momento certo para dar bloqueadores da puberdade pode ser.
Por exemplo, isso permitiria aos pesquisadores ver se o início precoce das drogas melhora o bem-estar, reduzindo as mudanças corporais específicas de gênero.
Eles também seriam capazes de ver se o início das drogas mais cedo tem um impacto negativo maior na densidade óssea e no desenvolvimento do cérebro.
As crianças referidas ao GIDS também experimentaram taxas mais altas de ansiedade, depressão, distúrbios alimentares e autismo em comparação com a população infantil em geral.
Os participantes do teste continuariam a receber tratamento relacionado a essas condições, mas - portanto, sabemos que quaisquer diferenças nos resultados dos grupos são até a droga - eles precisarão ser equilibrados para as condições acima.
Todas essas considerações demonstram a complexidade de tentar obter evidências nesta área que sejam confiáveis e definitivas.
Muitos pais estão observando atentamente para ver como isso vai se desenrolar.
Annabel (não é seu nome verdadeiro) é uma delas.
Ela faz parte do Grupo Bayswater, uma coleção de pais com filhos que estão questionando seu gênero, que dizem que são "cuidados com soluções médicas para a disforia de gênero".
Ela começou a olhar para os bloqueadores da puberdade quando sua própria filha começou a questionar seu gênero no início da adolescência, uma opção colocada na mesa pelo GIDS.
Em última análise, sua filha decidiu não levá-los.
Annabel não estava convencida de que havia evidências suficientes para mostrar que eles eram benéficos e ela não tinha certeza do que isso significaria para a saúde física e psicológica de longo prazo de sua filha.
Hoje, ela ainda tem perguntas sem resposta - incluindo algumas mais em torno do julgamento.
"Uma grande preocupação para mim é se este novo julgamento, se obtiver aprovação, nos dará a evidência de que queremos?
Ou vamos acabar com dados mais fracos que o Dr. Cass disse que minaram a tomada de decisões nesta área?” Natacha Kennedy, professora da Goldsmiths, Universidade de Londres que pesquisa questões transgênero, examinou os resultados de uma pesquisa com 97 pais de jovens com sofrimento relacionado ao gênero que ocorreu após a proibição dos bloqueadores da puberdade.
Ela acredita que os bloqueadores da puberdade devem ser uma opção disponível para os jovens questionando seu gênero e que muitos não aceitarão fazer parte de um grupo placebo em um julgamento.
“Esses pais estão desesperados e se [eles] chegam a um julgamento e acontece que seu filho não está recebendo os verdadeiros bloqueadores da puberdade, então não faz sentido eles estarem lá”, diz ela.
"Pode haver alguns pais que... encontrariam outra maneira [para obter as drogas]." Qualquer que seja o formato do julgamento, mais escrutínio seguirá.
E sem dúvida haverá um debate feroz sobre os méritos do julgamento e o que ele pode nos dizer, como muitos cientistas ao redor do mundo estão assistindo para ver o que acontece no Reino Unido.
Mas inevitavelmente, haverá uma longa espera para entender completamente os efeitos a longo prazo sobre a saúde física e mental daqueles que tomam bloqueadores da puberdade - e os efeitos a longo prazo sobre aqueles com sofrimento relacionado ao gênero que não o fazem.
Nem sabemos quantas pessoas detransição, embora o relatório Cass diz, "há sugestão de que os números estão aumentando".
“Nós realmente precisamos ter um acompanhamento de longo prazo”, argumenta Annabel.
"Pode uma criança possivelmente entender o que isso significa para sua fertilidade e perda da função sexual e o que isso significará para sua vida futura?" Por enquanto, ela e as dezenas de pais, cuidadores e jovens, só podem assistir e esperar o início do julgamento e seu veredicto - e o que isso significa para saber se os bloqueadores da puberdade serão prescritos às crianças mais uma vez no futuro.
Deborah Cohen é ex-correspondente de saúde da BBC Newsnight e é membro sênior visitante da LSE Health.
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