Η NHS England λέει ότι η πνευματική υγεία που αντιμετώπισε τον δολοφόνο που πραγματοποίησε τις επιθέσεις του Nottingham πρέπει να παρακολουθεί τις μηνιαίες συναντήσεις προόδου για να συζητήσει βελτιώσεις ή να αντιμετωπίσει την απώλεια της άδειας.
Ο Βάλντο Καλοκέιν έλαβε εντολή νοσοκομείου αφού παραδέχτηκε τους φόνους του Ίαν Κόουτς, της Γκρέις Ο'Μάλεϊ-Κουμάρ και του Μπάρναμπι Γουέμπερ στις 13 Ιουνίου 2023.
Ήταν υπό τη φροντίδα του Nottinghamshire Healthcare NHS Foundation Trust από τον Μάιο του 2020 έως τον Σεπτέμβριο του 2022.
Η έκθεση της NHS Αγγλίας αναφέρει λεπτομερώς "μια σειρά αποτυχιών" που βρέθηκαν από μια ειδική αναθεώρηση στις υπηρεσίες του καταπιστευματοδόχου και περιγράφει τα βήματα που πρέπει να λάβει για να βελτιωθεί, με προειδοποίηση για "περαιτέρω επίσημη δράση" εάν κάποια από αυτά τα βήματα δεν πληρούνται.
Η αναφορά λέει ότι η NHS Αγγλία έχει "λογικούς λόγους" να υποπτεύεται ότι η εμπιστοσύνη δεν συμμορφώνεται με ορισμένους όρους της άδειας της.
Αυτό περιλαμβάνει την ποιότητα της φροντίδας, της ηγεσίας και της διακυβέρνησης, καθώς και τις οικονομικές επιδόσεις.
Είπε: "Ο δικαιοδόχος θα παραστεί σε μηνιαίες συνεδριάσεις εποπτείας και διασφάλισης με την NHS Αγγλία για να συζητήσει την πρόοδό του στις απαιτούμενες ενέργειες όπως εκτίθενται σε αυτό το έγγραφο." Τον Αύγουστο, μια έκθεση καταδίκης δημοσιεύθηκε από την Επιτροπή Ποιότητας Φροντίδας (CQC), την οποία οι οικογένειες των θυμάτων ανέφεραν "αποδεικνύουν χονδροειδείς, συστημικές αποτυχίες στο καταπίστευμα της ψυχικής υγείας."
Το Rampton Hospital, ένα ίδρυμα υψηλής ασφάλειας που διοικείται από το καταπίστευμα, θεωρήθηκε ανεπαρκές από μια έκθεση CQC που δημοσιεύθηκε τον Ιανουάριο.
Τον Μάρτιο ανατέθηκε μια ειδική ανασκόπηση, η οποία από τότε βρήκε "μια σειρά αποτυχιών" σε σχέση με την ασφάλεια και την ποιότητα της φροντίδας σε όλες τις κοινοτικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας και το νοσοκομείο Rampton.
Η κριτική περιέγραψε επίσης τις αποτυχίες στην φροντίδα σε "σχέση με ένα σοβαρό περιστατικό ανθρωποκτονίας," για το οποίο η NHS Αγγλία έχει αναθέσει ανεξάρτητη έρευνα ανθρωποκτονίας.
Κάθε σύσταση που προκύπτει από αυτό θα πρέπει να συμπεριληφθεί στο σχέδιο της εμπιστοσύνης, πρόσθεσε η έκθεση.
Η έκθεση ανέφερε ότι η εμπιστοσύνη ήταν υποχρεωμένη να λάβει "όλα τα εύλογα μέτρα" για να αντιμετωπίσει τις ανησυχίες που εγείρει η έκθεση CQC από το 2023 μέχρις ότου δεν διαπιστώθηκε πλέον ανεπαρκής από τους επιθεωρητές.
Αναφέρει ότι η εμπιστοσύνη πρέπει να συνεχίσει να υποβάλλει μηνιαία έκθεση προόδου που έχει εγκριθεί από το διοικητικό συμβούλιο σε σχέση με αυτά τα βήματα, καθώς και χωριστή έκθεση προόδου έναντι 25 συστάσεων που διατυπώνονται από την ειδική επανεξέταση.
Η έκθεση ανέφερε επίσης ότι το καταπίστευμα ανέφερε έλλειμμα 22 εκατ. το οικονομικό έτος 2023-24 και δεν κατάφερε να αναπτύξει ένα σχέδιο για το επόμενο έτος, το οποίο πληροί την απαίτηση της NHS Αγγλίας να σπάσει ακόμη και.
"Αυτές οι αποτυχίες του δικαιοδόχου καταδεικνύουν αποτυχία των ρυθμίσεων διακυβέρνησης," πρόσθεσε η έκθεση.
Ακολουθήστε το BBC Nottingham στο Facebook, στο X, ή στο Instagram.
Στείλτε τις ιδέες σας στο Eastmidsnews@bbc.co.uk ή μέσω WhatsApp στις 0808 100 2210.