Хирург в кризисен тръст на NHS използва швейцарски армейски нож, за да отвори гърдите на пациент, защото твърди, че не може да намери стерилен скалпел.
Университетските болници в Съсекс заявиха, че операцията е била спешна, но действията на хирурга са били "извън нормалните процедури и не е трябвало да бъдат необходими".
Проф Греъм Постън, експерт по клинична небрежност и бивш хирург-консултант, каза пред BBC:Изненадва ме и ме харесва.
Първо, ножът не е стерилен.
Второ, това не е оперативен инструмент.
И трето, целият комплект [трябва да е бил] там.
Полицията разглежда отделно най-малко 105 случая на предполагаема медицинска небрежност в тръста и обмисля обвинения в непредумишлено убийство.
Хирургът по случая с джобното ножче, когото BBC не назовава, е оперирал пациент в Кралската болница в Съсекс в Брайтън, когато се е борил да намери скалпел.
Вместо това той използва швейцарски армейски нож, който обикновено използва за рязане на плодове за обяда си.
Пациентът оцелява, но вътрешни документи показват, че колегите на хирурга смятат поведението му засъмнително" и самного изненадани", че не е успял да намери скалпел.
Би Би Си също така е открила, че същият хирург е извършил три уж нискорискови операции за два месеца, при които и тримата пациенти са починали скоро след това.
По-рано BBC съобщи, че: Доверието стартира серия от вътрешни разследвания на тримата пациенти, които са починали - и заключи, че те са преживели "лоши грижи".
Той също така признава, че една жена, която е починала,би оцеляла, ако нямаше следоперативни усложнения".
Дъщерята на жената, която помолила да не бъде идентифицирана, казала:Не разбрахме как е умряла мама.
Никой не знае защо операцията не е била успешна.
"Трябва да има задълбочено разследване на тези смъртни случаи, а не само план за действие.
Това не е достатъчно." Здравният наблюдател Комисията по качеството на грижите разгледа смъртните случаи и заключи, че не е имало нарушение на разпоредбите.
Университетски болници Съсекс заяви:Нашите разследвания не породиха опасения за самите операции, но идентифицираха общи теми за подобрение, върху които действахме незабавно, за да гарантираме, че нашите услуги са възможно най-безопасни.
"Те включват по-добра комуникация с пациентите преди и след операцията, подобрено обучение за грижи в края на живота и засилени процеси, особено когато грижите се прехвърлят от едно място на друго." Професор Постън каза, че тези операции обикновено имат 1% шанс да завършат със смърт.
След като прегледа трудовия стаж на хирурга, който включваше дълго чакане да стане консултант, проф. Постън каза:Не познавам този човек, но бихте се притеснили, че има проблеми по време на това обучение и прогресия чрез обучение.“ Малко преди смъртта операциите бяха временно преместени в болница Уортинг от по-голямо място в близкия Брайтън срещу някои клинични съвети.
Главният изпълнителен директор на Trust Джордж Финдли е бил уведомен от колегите си, че имат опасения за безопасността при преместването на местоположението на операциите.
Позицията на доверието не се променя.
Университетските болници в Съсекс заявиха, че решението за преместване на операциите е включвало "задълбочен процес... с надзор от изпълнителния екип".
В отговор на по-широкото полицейско разследване на доверието, говорител на Министерството на здравеопазването и социалните грижи заяви:Наясно сме със съобщенията, които в момента се разследват от полицията в Съсекс, и нашите мисли са с тези, които са загубили близки.
Жизненоважно е на полицейските служители да се даде пространство и подкрепа за правилното разследване на тези въпроси.
Полицията в Съсекс потвърди, че университетските болници Sussex NHS Foundation Trust сътрудничи напълно на това разследване." Д-р Финдли каза:Искам да уверя всички наши пациенти и персонал, че във всеки от случаите, очертани в този доклад, са проведени задълбочени разследвания и са предприети действия, когато е необходимо, за да се гарантира, че са извлечени поуки.
Свързахме се с тези семейства, за да изразим искрените си съболезнования за загубата им.
"Ако някога не достигнем стандартите, които хората имат право да очакват, тогава ние сме отворени, честни и се движим бързо, за да направим подобрения.
Той каза, че доверието е изправено пред редица дългогодишни предизвикателства и екипите му работят усилено, за да се справят с тях.
"Горд съм от напредъка, който постигнаха и те ще бъдат подкрепени, за да направят по-нататъшните подобрения, за които знаем, че са необходими", добави той.
Следете BBC Sussex във Facebook, X и Instagram.
Изпратете вашите идеи за история на soastaintodaybbc.co.uk или WhatsApp нас на 08081 002250.