Луси Летби е дала на бебето 10 пъти по-голяма от предписаната доза морфин по грешка две години преди убийството й да започне, се е чуло публично разследване.
След това сестрата е недоволна, че е била уведомена, че вече не може да прилага контролирани лекарства в болницата на графинята на Честър след инцидента през юли 2013 г.
Разследването на Thirlwall, което изследва как тя е била в състояние да убива и атакува бебета между юни 2015 г. и юни 2016 г., чува, че Летби е получила допълнително обучение след инцидента.
Ивон Фармър, която по това време е практикуваща медицинска сестра за развитие, казва на запитването в кметството на Ливърпул, че това е много сериозна грешка.
Грешката е забелязана бързо и бебето не е претърпяло никакви лоши ефекти, чуло запитването.
Г-жа Фармър каза, че Летби не е била далеч в кариерата си на медицинска сестра по това време, но е била извън периода на надзор, изискван от Съвета за медицински сестри и акушерки.
Част от реакцията на болниците на инцидента е да накарат Летби да има допълнително обучение с г-жа Фармър.
Тя каза: Луси Летби беше нещастна, че трябваше да се въздържа от прилагане на контролирани наркотици [за определен период от време].
На въпроса дали е нормално една медицинска сестра да бъде нещастна, че не прилага контролирани наркотици [при тези обстоятелства], г-жа Фармър отговори: Може би не.
Тя се съгласи, когато я попитаха дали е важно да признаеш, когато си направил грешка.
Разследването чу в друг инцидент през април 2016 г., Letby даде антибиотици на бебе, което не е било предписано тях.
Във вътрешен документ, отразяващ случилото се, Летби пише:Чувствам, че тази ситуация е неизбежна и се полагат грижи за най-доброто, което можем.
Nicholas de la Poer KC, съветник на разследването, попита г-жа Farmer дали това е неизбежна грешка.
Тя отговорила: Не, ако не е предписано, не знам защо е дадено.
Г-н дьо ла Пор я попита дали това показва лошо прозрение от страна на Летби, който отговори, че може би е така.
Г-жа Фармър е попитана и за преразглеждане на неонаталното отделение на Честър от Кралския колеж по педиатрия и детско здраве през септември 2016 г., два месеца след като Летби е отстранен от клинични задължения.
В изявление за разследването преди нейните доказателства, г-жа Фармър каза, че някои от въпросите от този преглед са оставили сестрите разстроени и плачещи.
Когато беше попитана защо това е така, г-жа Фармър каза: Когато Луси Летби беше отстранена, всички се чувствахме под подозрение и ако не беше Луси, можеше да е една от нас.
Просто не знаехме и мисля, че чувствахме, че не сме били подкрепяни от висшите мениджъри по това време.
Чувствахме се разочаровани от липсата на комуникация.
Казаха ни, че не можем да говорим с колегите си за това.
Тя добави, че не са получили никаква подкрепа от лекарите и ситуацията ги е оставила да се чувстват много стресирани и много емоционални за това.
Летби, от Херефорд, е осъдена за убийството на седем бебета и опит за убийство на седем други, включително едно, което се е опитала да убие два пъти, и излежава 15 доживотни присъди.
Разследването продължава.
Разследването по-късно чу как мениджър се извини за това, че през 2016 г. е казала, че ще се радва, че Летби отново е в отделението, след като е била отстранена от задълженията си като медицинска сестра.
Ивон Грифитс е била заместник-управител на неонаталното отделение през 2015 и 2016 г.
Летби е отстранена от клиничните си задължения през юли 2016 г., след като консултантите изразяват опасения, че тя наранява бебета.
Но тя повдигна оплакване и на среща, свързана с този процес, г-жа Грифитс каза, че ще приветства Лети обратно в отделението.
Г-жа Грифитс каза също, че консултантите са на мисия да отстранят Летби въз основа на спекулации и определи подхода им като лов на вещици.
Ричард Бейкър КС, който представлява някои от семействата на бебетата, попита г-жа Грифитс дали наистина казва, че ще се радва да има някой обратно в отделението, който може да е убиец на бебета.
Тя отговорила:Знам, че не звучи прекрасно.
Нямах това предвид, тъй като бях възхитена и в ретроспекция, съжалявам.“ Запитана от Питър Скелтън КС, който представлява и някои от семействата на жертвите на Летби, г-жа Грифитс се съгласи, че първото задължение на медицинската сестра е към нейните пациенти, а не към нейните колеги.
Г-н Скелтън каза на г-жа Грифитс:Трябваше да предприемете действия лично, за да гарантирате безопасността на пациентите във вашето отделение.“ Тя отговори:Приемам разговора ви.
Вашата критика." Слушайте най-доброто от BBC Radio Merseyside на Sounds и следвайте BBC Merseyside във Facebook, X и Instagram.
Можете също така да изпратите идеи за история на westerwest.newsonlinebbc.co.uk и чрез Whatsapp на 0808 100 2230.