Старши следовател предупреди, че повече бебета могат да умрат, освен ако не се предприеме "действие", след смъртта на три бебета, които са получили заразена храна, докато са били обгрижвани в болница.
Тримесечната Авива Отте умира през януари 2014 г., след като получава заразена храна в болницата Сейнт Томас, Южен Лондон.
През юни същата година, едномесечният Оскар Баркър и деветдневният Юсеф Ал-Харбуш умират след подобен, но отделен инцидент със замърсяване.
След разследване, д-р Джулиан Морис заяви, че е загрижен, че болницата Сейнт Томас не е законово задължена да докладва за първия инцидент и призова за промяна в закона.
И трите бебета, които са родени преждевременно, са били хранени чрез интравенозно капково, метод, известен като "пълно парентерално хранене" (TPN).
Авива, първото дете, което умира, получава TPN, която е направена от фармацевтите на NHS в болницата Сейнт Томас.
Оскар, който умира в болницата на Аденбрук, Кеймбридж и Юсеф, който също умира в болницата на Сейнт Томас, получава фураж, произведен от частната компания ITH Pharma, която доставя на няколко тръста.
Установено е, че бактерията Bacillus cereus е причинител и на трите смъртни случая.
В заключението си старшият следовател от Inner South London заяви, че се притеснява, че липсата на регулация около лекарства като фуража на Авива може да доведе до бъдещи смъртни случаи.
TPN на Авива е направена в аптеката на болницата St Thomas - която е известна като "Раздел 10" настройка.
Болничните фармацевти обикновено правят поръчкови лекарства за силно зависими пациенти с нишови нужди.
Такива лекарства не са предмет на същия регулаторен процес като тези, произведени от частни производители.
Това означава, че каквито и да било проблеми с тях не е необходимо да бъдат докладвани на Агенцията за регулиране на лекарствата и здравните продукти (MHRA) или на други тръстове.
Д-р Морис каза, че това го притеснява, тъй като означава, че "индустрията като цяло" не е предупредена за никакви "неблагоприятни" проблеми с тези лекарства.
В писмо до здравния секретар Уес Стрийтинг той пише:По мое мнение, трябва да се предприемат действия за предотвратяване на бъдещи смъртни случаи и вярвам, че имате властта да предприемете такива действия." Той също така каза, че въпреки че въпросите трябва да бъдат докладвани на NHS и на здравния регулатор Комисията за качество на грижите (CQC),прагът или необходимостта от такова докладване изглежда неясен и по същество до доверието".
Той добави: "Може да има моменти, когато раздел 10 същности да стигнат до заключения, които биха помогнали на по-широката индустрия и да помогнат за подпомагане както на други тръстове, така и на търговски организации." Д-р Морис също подчерта, че Bacillus cereus е устойчив на някои методи за почистване и че може да се изискват спорици - дезинфектанти, които убиват микробните спори, за да се постигне обеззаразяване.
Той каза, че болницата "Свети Тома" е знаела това преди избухването по-късно същата година, но не е предала откритията си.
ITH Pharma бе глобена с 1,2 млн. паунда от коронния съд през 2022 г., след като предостави TPN, от която 19 недоносени бебета се заразиха в девет болници през 2014 г., включително Оскар и Юсеф.
Компанията се призна за виновна за редица регулаторни нарушения през 2022 г.
Говорител заяви, че компанията приветства препоръките на следователя и "признава значението на споделянето на информация и обучение" в цялата индустрия.
"Всяка информация, която е била споделена с ITH и MHRA в резултат на предишно огнище в NHS пет месеца преди инцидента с ITH, може да е била от истинска стойност при предприемането на стъпки за предотвратяване на бъдещи възможни инциденти." Guy's и St Thomas' NHS Foundation Trust заявиха след смъртта на Авива, че са прекратили производството на TPN и са започнали да го аутсорсват.
Д-р Сара Хана, медицински директор в Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust, заяви, че е изказала "най-дълбоките си съболезнования" на семействата на Авива и Юсеф.
"Ние внимателно обмисляме констатациите на следователя и продължаваме да гарантираме, че правим всичко възможно, за да осигурим най-високо качество на грижите за всички наши пациенти, но особено за нашите най-уязвими пациенти", добави д-р Хана.
Получателите на писмото на следователя, което включва и NHS England, MHRA и CQC, трябва да отговорят на доклада му до 8 януари следващата година.
Слушайте най-доброто от BBC Radio London в Sounds и следвайте BBC London във Facebook, X и Instagram.
Изпратете идеите си на hello.bbclondonbbc.co.uk