Ένας χειρούργος σε ένα ψεύτικο κατάστημα NHS χρησιμοποίησε ένα μαντήλι ελβετικού στρατού για να ανοίξει το στήθος ενός ασθενούς επειδή ισχυρίστηκε ότι δεν μπορούσε να βρει ένα αποστειρωμένο νυστέρι.
Τα Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία Σάσεξ έχουν αναφέρει ότι η επιχείρηση ήταν επείγουσα, αλλά οι χειρουργικές ενέργειες ήταν εκτός των φυσιολογικών διαδικασιών και δεν έπρεπε να είναι απαραίτητες.
Ο καθηγητής Graeme Poston, ένας ειδικός μάρτυρας για την κλινική αμέλεια και ένας πρώην σύμβουλος χειρουργός, είπε στο BBC: Με εκπλήσσει και με εκπλήσσει.
Πρώτον, ένα μαντήλι δεν είναι στείρο.
Δεύτερον, δεν πρόκειται για λειτουργικό μέσο.
Και τρίτον, όλα τα εργαλεία πρέπει να ήταν εκεί.
Η αστυνομία ερευνά χωριστά τουλάχιστον 105 περιπτώσεις υποτιθέμενης ιατρικής αμέλειας στο καταπίστευμα και λαμβάνοντας υπόψη τις κατηγορίες ανθρωποκτονίας.
Ο χειρούργος στην υπόθεση του Πένκιφε, που το BBC δεν κατονομάζει, χειρουργούσε έναν ασθενή στο Νοσοκομείο Ρόγιαλ Σάσεξ στο Μπράιτον όταν πάλεψε να βρει νυστέρι.
Αντ' αυτού χρησιμοποίησε ένα ελβετικό στρατιωτικό μαχαίρι το οποίο συνήθως έκοβε φρούτα για το μεσημεριανό του.
Ο ασθενής επέζησε, αλλά εσωτερικά έγγραφα δείχνουν ότι ο χειρουργός τους συναδέλφους αισθάνθηκε ότι η συμπεριφορά του ήταν αμφιλεγόμενη και ήταν πολύ έκπληκτος για το γεγονός ότι δεν ήταν σε θέση να βρει ένα νυστέρι.
Το BBC ανακάλυψε επίσης ότι ο ίδιος χειρουργός πραγματοποίησε τρεις υποτιθέμενα εγχειρήσεις χαμηλού κινδύνου μέσα σε δύο μήνες όπου και οι τρεις ασθενείς πέθαναν αμέσως μετά.
Το BBC έχει αναφέρει στο παρελθόν ότι: Η εμπιστοσύνη ξεκίνησε μια σειρά από εσωτερικές έρευνες για τους τρεις ασθενείς που πέθαναν - και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι είχαν βιώσει την κακή φροντίδα.
Επίσης παραδέχτηκε ότι μια γυναίκα που πέθανε θα είχε επιβιώσει αν δεν υπήρχαν μετεγχειρητικές επιπλοκές.
Η κόρη της, η οποία ζήτησε να μην αναγνωριστεί, είπε: "Δεν καταλάβαμε πώς πέθανε η μαμά.
Κανείς δεν φαινόταν να ξέρει γιατί η επιχείρηση δεν ήταν επιτυχής.
Πρέπει να γίνει ενδελεχής έρευνα για αυτούς τους θανάτους, όχι μόνο ένα σχέδιο δράσης.
Αυτό δεν είναι αρκετό.Η Επιτροπή Προστασίας της Υγείας εξέτασε τους θανάτους και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρξε παραβίαση των κανονισμών.
Τα Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία Σάσεξ είπαν: Οι έρευνές μας δεν προκάλεσαν ανησυχίες για τις ίδιες τις εγχειρήσεις, αλλά εντόπισαν κοινά θέματα βελτίωσης, τα οποία ενεργήσαμε αμέσως για να διασφαλίσουμε ότι οι υπηρεσίες μας είναι όσο το δυνατόν πιο ασφαλείς.
Αυτό περιελάμβανε καλύτερη επικοινωνία με τους ασθενείς πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση, βελτιωμένη εκπαίδευση για φροντίδα στο τέλος της ζωής, και ενισχυμένες διαδικασίες ειδικά όταν η φροντίδα μεταφέρεται από το ένα σημείο στο άλλο.
Μετά την αναθεώρηση του αρχείου εργασίας του χειρουργού, το οποίο περιελάμβανε μια μακρά αναμονή για να γίνει σύμβουλος, ο καθηγητής Poston είπε: Δεν γνωρίζω αυτό το άτομο, αλλά θα ανησυχούσε ότι υπήρχαν προβλήματα κατά τη διάρκεια αυτής της εκπαίδευσης και εξέλιξης μέσω της εκπαίδευσης.
Ο Τζορτζ Φίντλεϊ είπε στους συναδέλφους ότι ανησυχούν για την ασφάλεια για τη μετακίνηση της τοποθεσίας των επιχειρήσεων.
Η θέση της εμπίστευσης δεν άλλαξε.
Τα Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία Σάσεξ είπαν ότι η απόφαση να μετακινηθούν οι εγχειρήσεις περιελάμβανε μια λεπτομερή διαδικασία... με επίβλεψη από την εκτελεστική ομάδα.
Σε απάντηση στην ευρύτερη αστυνομική έρευνα για την εμπιστοσύνη, ένας εκπρόσωπος Τύπου του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Φροντίδας είπε: "Έχουμε επίγνωση των αναφορών που βρίσκονται υπό έρευνα από την Αστυνομία του Σάσεξ και οι σκέψεις μας είναι με εκείνους που έχουν χάσει αγαπημένα πρόσωπα.
Είναι ζωτικής σημασίας να δοθεί στους αστυνομικούς ο χώρος και η υποστήριξη για την ορθή διερεύνηση αυτών των ζητημάτων.
Η αστυνομία του Sussex επιβεβαίωσε ότι τα Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία Sussex NHS Foundation Trust συνεργάζονται πλήρως με αυτή την έρευνα.Ο Δρ Φίντλεϊ είπε: Θέλω να καθησυχάσω όλους τους ασθενείς και το προσωπικό μας ότι σε κάθε μία από τις περιπτώσεις που περιγράφονται στην παρούσα έκθεση, πραγματοποιήθηκαν διεξοδικές έρευνες και ελήφθησαν μέτρα όποτε ήταν απαραίτητο για να διασφαλιστεί η απόκτηση διδαγμάτων.
Ήμασταν σε επαφή με αυτές τις οικογένειες για να εκφράσουμε τα ειλικρινή μας συλλυπητήρια για την απώλειά τους.
Αν ποτέ υπολείπουμε τα πρότυπα, οι άνθρωποι έχουν το δικαίωμα να περιμένουν, τότε είμαστε ανοιχτοί, ειλικρινείς και κινούμαστε γρήγορα για να κάνουμε βελτιώσεις.
Είπε ότι η εμπιστοσύνη αντιμετώπισε αρκετές μακροχρόνιες προκλήσεις, και οι ομάδες της εργάστηκαν σκληρά για να τις αντιμετωπίσουν.
Είμαι περήφανος για την πρόοδο που έχουν σημειώσει και θα υποστηριχθούν για να γίνουν απαραίτητες οι περαιτέρω βελτιώσεις που γνωρίζουμε, πρόσθεσε.
Ακολουθήστε το BBC Sussex στο Facebook, στο X και στο Instagram.
Στείλτε τις ιδέες σας στο Southeasttoday@bbc.co.uk ή WhatsApp on 08081 002250.