Η Λούσι Λέμπυ έδωσε σε ένα μωρό 10 φορές τη συνταγογραφημένη δόση μορφίνης σε λάθος δύο χρόνια πριν αρχίσει το φόνο της, μια δημόσια έρευνα έχει ακούσει.
Η νοσοκόμα ήταν τότε δυσαρεστημένη όταν της είπαν ότι δεν μπορούσε πλέον να χορηγεί ελεγχόμενα φάρμακα στο νοσοκομείο Κόμισσα του Τσέστερ μετά το περιστατικό τον Ιούλιο του 2013.
Η The Thirlwall Inquiry, η οποία εξετάζει πώς μπόρεσε να σκοτώσει και να επιτεθεί μωρά μεταξύ Ιουνίου 2015 και Ιουνίου 2016, άκουσε Letby έλαβε επιπλέον εκπαίδευση μετά το περιστατικό.
Η Υβόν Φάρμερ, η οποία ήταν τότε νοσοκόμα στην ανάπτυξη, είπε στην έρευνα στο Δημαρχείο του Λίβερπουλ ότι ήταν ένα πολύ σοβαρό λάθος.
Το λάθος εντοπίστηκε γρήγορα και το μωρό δεν υπέστη κακές συνέπειες, η έρευνα ακούστηκε.
Η κ. Farmer είπε ότι η Letby δεν ήταν πολύ κοντά στην νοσηλευτική της καριέρα εκείνη την εποχή, αλλά ήταν εκτός της περιόδου εποπτείας που απαιτούσε το Συμβούλιο Νοσηλευτικής και Μαϊουίφερι.
Μέρος της ανταπόκρισης των νοσοκομείων στο περιστατικό ήταν να κάνει Letby έχουν επιπλέον εκπαίδευση με την κα Farmer.
Είπε: Η Λούσι Λέμπι ήταν δυστυχισμένη που έπρεπε να απέχει από τη χορήγηση ελεγχόμενων φαρμάκων [για κάποιο χρονικό διάστημα].
Όταν ρωτήθηκε αν ήταν φυσιολογικό για μια νοσοκόμα να είναι δυσαρεστημένη με τη μη χορήγηση ελεγχόμενων φαρμάκων [σε αυτές τις περιπτώσεις], η κα Φάρμερ απάντησε: Ίσως όχι.
Συμφώνησε όταν ρώτησε αν ήταν σημαντικό να αναγνωρίσεις πότε έκανες λάθος.
Η έρευνα που ακούστηκε σε άλλο περιστατικό τον Απρίλιο του 2016, η Letby έδωσε αντιβιοτικά σε ένα μωρό που δεν τους είχε συνταγογραφηθεί.
Σε ένα εσωτερικό έγγραφο που αντανακλά το τι συνέβη Leby έγραψε: αισθάνομαι ότι αυτή η κατάσταση ήταν αναπόφευκτη και δόθηκε προσοχή στο καλύτερο της ικανότητάς μας.
Ο Nicholas de la Poer KC, συνήγορος της έρευνας, ρώτησε την κ. Farmer αν αυτό ήταν αναπόφευκτο λάθος.
Απάντησε: Όχι, αν δεν έχει συνταγογραφηθεί δεν ξέρω γιατί δόθηκε.
Ο κ. de la Poer την ρώτησε αν αυτό έδειξε κακή διορατικότητα από τον Letby, ο οποίος απάντησε ίσως ότι ήταν.
Η κ. Farmer ρωτήθηκε επίσης σχετικά με την επανεξέταση της νεογνικής μονάδας Chester από το Royal College of Παιδιατρική και Παιδική Υγεία τον Σεπτέμβριο του 2016, δύο μήνες μετά την απομάκρυνση του Leby από τα κλινικά καθήκοντα.
Σε μια δήλωση για την έρευνα πριν από τα στοιχεία της, η κ. Farmer είπε ότι ορισμένες από τις ερωτήσεις της εν λόγω επανεξέτασης είχαν αφήσει τις νοσοκόμες αναστατωμένες και δακρύβρεχτες.
Όταν ρωτήθηκε γιατί συνέβη αυτό, η κ. Farmer είπε: Όταν η Lucy Leby απομακρύνθηκε αισθανθήκαμε όλοι ύποπτοι και αν δεν ήταν η Lucy θα μπορούσε να είναι ένας από εμάς.
Απλά δεν το ξέραμε και νομίζω ότι πιστεύαμε ότι δεν μας υποστήριζαν οι ανώτεροι διευθυντές εκείνη την εποχή.
Αισθανόμασταν απογοητευμένοι από την έλλειψη επικοινωνίας.
Μας είπαν ότι δεν μπορούσαμε να μιλήσουμε στους συναδέλφους μας γι' αυτό.
Πρόσθεσε ότι δεν έλαβαν καμμιά υποστήριξη από τους γιατρούς και η κατάστασις τους άφησε να αισθάνωνται πολύ αγχωμένοι και πολύ συναισθηματικοί γι'αυτό.
Η Λέμπι, από το Χέρεφορντ, καταδικάστηκε για φόνο επτά μωρών και απόπειρα δολοφονίας επτά άλλων, συμπεριλαμβανομένου ενός που προσπάθησε να σκοτώσει δύο φορές, και εκτίει 15 ισόβια κάθειρξη.
Η έρευνα συνεχίζεται.
Η έρευνα αργότερα άκουσε πώς μια διευθύντρια ζήτησε συγγνώμη που είπε το 2016 ότι θα χαρεί να επιστρέψει η Leby στο θάλαμο αφού είχε ανασταλεί από τα νοσηλευτικά καθήκοντα.
Η Yvonne Griffiths ήταν υποδιευθυντής της νεογνιακής μονάδας το 2015 και το 2016.
Η Letby απομακρύνθηκε από τα κλινικά καθήκοντα τον Ιούλιο του 2016, αφού οι σύμβουλοι εξέφρασαν ανησυχίες ότι έκανε κακό στα μωρά.
Αλλά έθεσε ένα παράπονο και σε μια συνάντηση που συνδέεται με αυτή τη διαδικασία η κα Γκρίφιθς είπε ότι θα καλωσορίσει την Leby πίσω στην πτέρυγα.
Η κα Γκρίφιθς είπε επίσης ότι οι σύμβουλοι ήταν σε αποστολή να απομακρύνουν τον Λέμπι με βάση τις εικασίες και περιέγραψε την προσέγγισή τους ως κυνήγι μαγισσών.
Ο Richard Baker KC, ο οποίος εκπροσωπεί κάποιες από τις οικογένειες των μωρών, ρώτησε την κ. Griffiths αν πραγματικά έλεγε ότι θα χαρεί να έχει κάποιον πίσω στην πτέρυγα που μπορεί να είναι δολοφόνος μωρών.
Απάντησε: Ξέρω ότι δεν ακούγεται υπέροχο.
Δεν το εννοούσα ως προς την ευχαρίστηση και εκ των υστέρων, λυπάμαι.Αμφισβητημένος από τον Peter Skelton KC, ο οποίος εκπροσωπεί επίσης ορισμένες από τις οικογένειες των θυμάτων Letby.Η κ. Griffiths συμφώνησε ότι το πρώτο καθήκον της νοσοκόμας είναι στους ασθενείς της όχι στους συναδέλφους της.
Ο κ. Skelton είπε στην κ. Griffiths: Θα έπρεπε να είχατε αναλάβει προσωπικά δράση για να εξασφαλίσετε την ασφάλεια των ασθενών στη μονάδα σας.
Η κριτική σας.Ακούστε το καλύτερο του BBC Radio Merseyside στους ήχους και ακολουθήστε το BBC Merseyside στο Facebook, X και Instagram.
Μπορείτε επίσης να στείλετε ιδέες ιστορίας στα βορειοδυτικά.newsonline@bbc.co.uk και μέσω Whatsapp στο 0808 100 2230.