Μια μακροχρόνια δημόσια έρευνα σχετικά με τη χειρότερη θεραπευτική καταστροφή στην ιστορία της NHS έχει ακούσει τα τελικά στοιχεία της.
Πιστεύεται ότι δεκάδες χιλιάδες μολύνθηκαν από τον ιό HIV και την ηπατίτιδα μεταξύ 1970 και 1991 μετά τη χορήγηση μολυσμένου φαρμάκου ή μετάγγισης αίματος.
Η έρευνα, η οποία ξεκίνησε το 2018, επανεξέτασε χιλιάδες έγγραφα και άκουσε μαρτυρία 370 μαρτύρων.
Τώρα σχεδιάζει να δημοσιεύσει τα επίσημα συμπεράσματα και τις συστάσεις της το φθινόπωρο.
Εδώ είναι πέντε σημαντικά πράγματα που έχουν αποκαλυφθεί από την έρευνα τα τελευταία πέντε χρόνια.
Μια ομάδα ακαδημαϊκών που προσλήφθηκε από την έρευνα παρήγαγε λεπτομερείς εκτιμήσεις των αριθμών που μολύνθηκαν τη δεκαετία του 1970 και του 80.
Συνολικά 1.250 άτομα με αιμορροφιλία και άλλες αιμορραγικές διαταραχές προσβλήθηκαν από τον HIV μετά τη χορήγηση πρωτεΐνης που προέρχεται από πλάσμα αίματος γνωστή ως Παράγοντας VIII ή, λιγότερο συχνά, Παράγοντα IX.
Περίπου η μισή από αυτή την ομάδα αργότερα πέθανε από μια ασθένεια που σχετίζεται με το AIDS.
Εκείνη την εποχή, το Ηνωμένο Βασίλειο δεν ήταν αυτάρκης στην συγκέντρωση παραγόντων, οπότε συχνά εισήχθη από τις Ηνωμένες Πολιτείες - όπου οι κρατούμενοι και άλλες ομάδες κινδύνου πληρώνονταν για να δωρίσουν.
Άλλοι 30.000 ασθενείς της NHS πιθανώς προσβλήθηκαν από διαφορετικό ιό - ηπατίτιδα C - μέσω της ίδιας μολυσμένης θεραπείας, ή μετά από μετάγγιση αίματος μετά από χειρουργική επέμβαση ή τοκετό.
Πιστεύεται ότι περίπου 2.050 αυτής της ομάδας αργότερα πέθανε από ηπατική ανεπάρκεια ή καρκίνο που προκλήθηκε από ηπατίτιδα C, προτού γίνει ευρέως διαθέσιμη μια αποτελεσματική θεραπεία.
Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι 380 από αυτούς που μολύνθηκαν από τον ιό HIV - περίπου ένα στα τρία - ήταν παιδιά, περιλαμβανομένων και μερικών πολύ μικρών παιδιών.
Όταν αυτό το νούμερο διαβάστηκε στη δημόσια έρευνα, υπήρχε μια ακουστική φλυαρία από επιζώντες και συγγενείς στο δωμάτιο.
Στο Treloars College, ένα κρατικό οικοτροφείο στο Χάμσαϊρ, 72 μαθητές - όλοι οι αιμορροφιλικοί - αργότερα πέθαναν μετά τη θεραπεία.
Η έρευνα άκουσε καταστροφικές καταθέσεις από επιζώντες σε μια εβδομάδα ειδικών ακροάσεων για το σχολείο.
Συχνά σκέφτομαι, γιατί εμένα;
Γιατί είμαι ακόμα εδώ;
Είπε ο Ρίτσαρντ Γουόρικ, πρώην μαθητής που μολύνθηκε από τον ιό HIV ως νεαρό αγόρι το 1978.
Είναι απλά η ενοχή του να χάνεις όλους αυτούς τους φίλους.
Μπορώ να ονομάσω 10 που ξέρω ποιος μόλις έφυγε.
Είναι τρομερό.
Ένα από τα βασικά ερωτήματα που θα πρέπει τώρα να απαντήσει η έρευνα είναι εάν θα μπορούσαν και θα έπρεπε να είχαν γίνει περισσότερα για την πρόληψη αυτών των λοιμώξεων και θανάτων.
Ο πρώην πρωθυπουργός Σερ Τζον Μέιτζορ τράβηξε περισσότερες φλυαρίες από οικογένειες παρακολουθώντας την κατάθεσή του όταν περιέγραψε το σκάνδαλο ως γρουσουζιά.
Αργότερα ζήτησε συγγνώμη για την επιλογή της γλώσσας του.
Η έρευνα έδειξε μια επιστολή που γράφτηκε το Μάιο του 1983 από τον Δρ Spence Galbraith, τότε διευθυντή του Κέντρου Παρακολούθησης Κοινοπραξιών Νόσων του Ηνωμένου Βασιλείου, στο Υπουργείο Υγείας.
Προειδοποίησε ότι οι αιμορροφιλικοί μολύνονταν από έναν παράγοντα Aids, όπως ονομάστηκε τότε HIV, και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι όλα τα προϊόντα που παράγονται από το αίμα δώρισε στις ΗΠΑ...
θα πρέπει να αποσυρθεί.
Δεν υπήρχαν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι η επιστολή ενήργησε εκείνη την εποχή.
Στη μαρτυρία του, ο Λόρδος Τζον Πάτεν, ένας νεώτερος υπουργός υγείας από το 1983 έως το 1985, είπε ότι αδιαμφισβήτητα πίστευε ότι οι διάκονοι έπρεπε να είχαν ενημερωθεί για την προειδοποίηση και είπε - αν είχε - ότι θα είχε πατήσει το κουμπί πανικού.
Υπήρξε λεπτομερής ανάκριση των υπουργών και των δημοσίων υπαλλήλων σχετικά με τις εσωτερικές εργασίες της κυβέρνησης.
Ο πρώην συντηρητικός γραμματέας υγείας Τζέρεμι Χαντ -τώρα καγκελάριος- ρωτήθηκε για επίσημες ενημερώσεις που έλαβε μόλις το 2012, αναφέροντας ότι το σκάνδαλο ήταν αναπόφευκτο πρόβλημα.
Περιέγραψε πώς τα κρατικά θεσμικά όργανα μπορούν να στενεύουν τις τάξεις τους γύρω από ένα ψέμα και είπε ότι ήταν μια τεράστια αποτυχία της δημοκρατίας που χρειάστηκε τόσο καιρό για να φτάσει στην αλήθεια.
Ένας άλλος πρώην υπουργός υγείας Άντι Μπέρναμ, ο οποίος τώρα είναι ο Εργατικός Δήμαρχος του Μάντσεστερ, ανέφερε ότι οι διαδοχικές κυβερνήσεις απέτυχαν ολοκληρωτικά τα θύματα πάνω από πέντε δεκαετίες και πρότεινε ότι ενδέχεται να υπάρξουν κατηγορίες για εταιρική ανθρωποκτονία στο μέλλον.
Εκατοντάδες θύματα του σκανδάλου έχουν λάβει ετήσιες πληρωμές στήριξης, αλλά -πριν από αυτή την έρευνα- δεν είχε χορηγηθεί ποτέ επίσημη αποζημίωση για απώλεια αποδοχών, έξοδα φροντίδας και άλλες απώλειες διάρκειας ζωής.
Πολλοί από αυτούς που μολύνθηκαν χρειάστηκε να εγκαταλείψουν τις θέσεις εργασίας και να ζήσουν με οφέλη λόγω μιας σειράς προβλημάτων υγείας.
Τον Ιούλιο του 2022, ο πρόεδρος της έρευνας Σερ Μπράιαν Λάνγκσταφ έκανε την πρώτη του επίσημη σύσταση - μια ασυνήθιστη κίνηση στη μέση μιας δημόσιας έρευνας.
Είπε ότι υπήρχε μια πειστική περίπτωση να γίνουν γρήγορα κάποιες προσωρινές αποζημιώσεις των 100.000 λιρών το καθένα.
Η κυβέρνηση συμφώνησε και - τον Οκτώβριο του 2022 - οι πρώτες πληρωμές πραγματοποιήθηκαν σε περίπου 4.000 θύματα και χήρες που επέζησαν.
Αλλά πολλά παιδιά, αδέλφια και γονείς εκείνων που είχαν πεθάνει έχουν χάσει τη ζωή τους.
Αυτό περιελάμβανε τη Laura Palmer, 39 ετών, η οποία έχασε και τους δύο γονείς της από HIV/Aids τον Αύγουστο του 1993, όταν ήταν εννέα ετών.
Υπάρχουν ακόμα πολλές οικογένειες πενθούντων αποκλεισμένες, έτσι υπάρχει περισσότερη δουλειά για εμάς να κάνουμε, είπε στο BBC.
Στα τελικά σχόλιά του για την έρευνα, ο Sir Brian είπε ότι σκοπεύει να δημοσιεύσει μια δεύτερη ενδιάμεση έκθεση σχετικά με το ζήτημα της αποζημίωσης πριν από το Πάσχα.
Στη συνέχεια, η ερευνητική ομάδα αναμένεται να παρουσιάσει μια τελική έκθεση στο σκάνδαλο, με έναν κατάλογο συστάσεων, σε κάποιο σημείο του φθινοπώρου.