Ένας ανώτερος ιατροδικαστής προειδοποίησε ότι περισσότερα μωρά θα μπορούσαν να πεθάνουν αν δεν "αφαιρέθηκε δράση," μετά το θάνατο τριών βρεφών που είχαν λάβει μολυσμένη τροφή ενώ φρόντιζαν για το νοσοκομείο.
Ο Αβιβά πέθανε τον Ιανουάριο του 2014 μετά τη χορήγηση μολυσμένης τροφής στο νοσοκομείο St Thomas του νότιου Λονδίνου.
Τον Ιούνιο του ίδιου έτους, ο ένας μήνας Όσκαρ Μπάρκερ και ο εννιά ημερών Γιουσέφ Αλ-Κάρβους πέθαναν μετά από ένα παρόμοιο, αλλά ξεχωριστό περιστατικό μόλυνσης.
Μετά από μια ανάκριση, ο Δρ. Τζούλιαν Μόρις είπε ότι ανησυχούσε ότι το νοσοκομείο του Σεντ Τόμας δεν ήταν νομικά υποχρεωμένο να αναφέρει το πρώτο περιστατικό και ζήτησε αλλαγή του νόμου.
Και τα τρία μωρά, τα οποία είχαν γεννηθεί πρόωρα, τρέφονται μέσω ενδοφλέβιας σταγόνας, μιας μεθόδου γνωστής ως "συνολική παρεντερική διατροφή" (TPN).
Το Aviva, το πρώτο παιδί που πέθανε, του δόθηκε η TRN που έγινε από τους φαρμακοποιούς της NHS στο νοσοκομείο St Thomas'.
Ο Όσκαρ, ο οποίος πέθανε στο Νοσοκομείο Άντενμπρουκ, το Κέιμπριτζ και ο Γιούσεφ, που επίσης πέθαναν στο Νοσοκομείο του Αγίου Τόμας, έλαβε ζωοτροφές που κατασκευάστηκαν από την ιδιωτική εταιρεία ITH Pharma η οποία παρείχε σε πολλά καταπίστευμα.
Τα βακτήρια Bacillus cereus διαπιστώθηκε ότι είναι η μόλυνση στην αιτία και των τριών θανάτων.
Στο συμπέρασμά του, ο ανώτερος ιατροδικαστής για την Inner South London ανέφερε ότι ανησυχούσε ότι η έλλειψη ρύθμισης σχετικά με φάρμακα όπως η τροφή της Aliva μπορεί να οδηγήσει σε μελλοντικούς θανάτους.
Το TPN της Αβίβα φτιάχτηκε στο φαρμακείο του νοσοκομείου του Αγίου Τόμας, το οποίο είναι γνωστό ως σκηνικό "Τμήμα 10."
Οι φαρμακοποιοί του νοσοκομείου συνήθως κάνουν χρήση φαρμάκων για υψηλούς εξαρτώμενους ασθενείς με ειδικές ανάγκες.
Τέτοια φάρμακα δεν υπόκεινται στην ίδια κανονιστική διαδικασία με αυτά που παράγονται από ιδιωτικούς κατασκευαστές.
Αυτό σημαίνει ότι οποιαδήποτε προβλήματα με αυτά δεν χρειάζεται να αναφέρονται στον Ρυθμιστικό Οργανισμό Φαρμάκων και Προϊόντων Υγείας (MHRA) ή σε άλλα καταπίστευμα.
Ο Δρ Μόρις είπε ότι αυτό τον ενδιέφερε, καθώς σήμαινε ότι η "βιομηχανία γενικά" δεν προειδοποιούνταν για κανένα "αντίστροφο" πρόβλημα με αυτά τα φάρμακα.
Σε μια επιστολή προς τον Υπουργό Υγείας Γουές Στριτνγκ, έγραψε: "Κατά τη γνώμη μου, πρέπει να ληφθούν μέτρα για την πρόληψη μελλοντικών θανάτων και πιστεύω ότι έχετε τη δύναμη να αναλάβετε τέτοια δράση." Είπε επίσης ότι αν και τα ζητήματα πρέπει να αναφέρονται στο NHS και στον ρυθμιστή υγειονομικής περίθαλψης την Επιτροπή Ποιότητας Φροντίδας (CQC), "το όριο ή η αναγκαιότητα για τέτοιες αναφορές φαίνεται ασαφές και, ουσιαστικά, μέχρι την εμπιστοσύνη."
Ο Δρ Μόρις τόνισε επίσης ότι ο Bacillus cereus είναι ανθεκτικός σε ορισμένες μεθόδους καθαρισμού και ότι τα σποροκτόνα - απολυμαντικά που σκοτώνουν μικροβιακά σπόρια - μπορούν να απαιτούνται για την επίτευξη απολύμανσης.
Είπε ότι το νοσοκομείο Σεντ Τόμας το γνώριζε αυτό πριν από το ξέσπασμα αργότερα εκείνο το έτος, αλλά δεν πέρασε από τα ευρήματά του.
Η ITH Pharma επιβλήθηκε πρόστιμο 1,2 εκατ. λιρών από ένα δικαστήριο του στέμμα το 2022 μετά την παροχή TPN από τα οποία 19 πρόωρα μωρά μολύνθηκαν σε εννέα νοσοκομεία το 2014, συμπεριλαμβανομένων των Oscar και Yousef.
Η εταιρεία δήλωσε ένοχη για ορισμένα ρυθμιστικά αδικήματα το 2022.
Εκπρόσωπος Τύπου ανέφερε ότι η εταιρεία χαιρέτισε τις συστάσεις του ιατροδικαστή και "αναγνώρισε τη σημασία της ανταλλαγής πληροφοριών και της μάθησης" σε όλη τη βιομηχανία.
"Κάθε πληροφορία που είχε μοιραστεί με την ITH και το MHRA ως αποτέλεσμα προηγούμενης επιδημίας στο NHS πέντε μήνες πριν από το περιστατικό με το ITH θα μπορούσε να έχει πραγματική αξία στη λήψη μέτρων για την πρόληψη μελλοντικών πιθανών περιστατικών."
Η Δρ. Σάρα Χάνα, ιατροδικαστής στο Guyêns και το Ίδρυμα Αγίου Τόμας NHS Trust, είπε ότι επέτεινε τα "βαθιά της συλλυπητήρια" στις οικογένειες των Asivia και Yousef.
"Σκεφτόμαστε προσεκτικά τα ευρήματα του ιατροδικαστή και συνεχίζουμε να διασφαλίσουμε ότι κάνουμε ό,τι είναι δυνατόν για να παρέχουμε την υψηλότερη ποιότητα φροντίδας για όλους τους ασθενείς μας, αλλά ιδιαίτερα για τους πιο ευάλωτους ασθενείς μας," πρόσθεσε η Δρ Χάνα.
Οι αποδέκτες της επιστολής του ιατροδικαστή, στην οποία περιλαμβάνονται επίσης η NHS Αγγλία, η MHRA και η CQC, πρέπει να απαντήσουν στην έκθεσή του έως τις 8 Ιανουαρίου του επόμενου έτους.
Ακούστε το καλύτερο του BBC Radio London on Sounds και ακολουθήστε το BBC London στο Facebook, X και Instagram.
Στείλε τις ιδέες σου στο Hello.bbclondon@bbc.co.uk