Дознаватель узнал, что ему не хватало возможности усилить лечение 13-летней девочки, которая умерла в больнице.
Хлоя Лонгстер умерла через день после прибытия в больницу Кеттеринга в Нортгемптоншире 28 ноября 2022 года.
Она была доставлена в отделение скорой помощи после того, как проснулась с болью в ребрах и холодными симптомами.
Расследование ее смерти показало, что некоторые проверки, которые могли предупредить врачей о сепсисе, не были проведены.
На второй день следствия в Нортгемптоне Кэти Кокрам, дежурная медсестра в день поступления Хлои, была запрошена о текущей проверке, которая должна была быть проведена в 22:00 по Гринвичу.
Это следовало уликам от другой медсестры Тани Болл, которая вчера сказала коронеру, что чек пропустили.
Мисс Кокрам спрашивали, следовало ли ей проверить состояние Хлои или перенаправить его врачам.
Она ответила: если это не было сделано, то да, верно.
Она согласилась с тем, что это является еще одной возможностью для того, чтобы вновь обратить внимание врачей на их озабоченность по поводу Хлои, но добавила: я поверила бы в то, что врачи сделают это, как только они в первую очередь усилятся.
Мисс Кокрам также спрашивали о результатах наблюдений, которые она записала о состоянии Хлои.
Она сказала: "Во время вечера это было, и я знаю, что Хлоя устала, она была настороже, она была распутницей, она имела смысл для меня.
Когда лист наблюдения требовал, чтобы она представила доказательства изменившегося поведения или психического состояния, она сказала коронеру: в то время я не думаю, что меня это волновало.
Кроме того, результаты расследования были получены от регистратора отделения интенсивной терапии Сурана Куруппу, который отметил, что Хлоя нуждается в предстоящей интубации и вентиляции.
Ее медицинские записи показали, что ей постоянно нужно было больше кислорода в течение ночи, но она была интубирована только после 04:00 по Гринвичу.
Расследование продолжается.
Следуйте новостям Нортгемптоншира на BBC Sounds, Facebook, Instagram и X.