Люси Летби дала ребенку 10 раз предписанную дозу морфина по ошибке за два года до того, как началось ее убийство, публичное расследование услышало.
Затем медсестра была недовольна тем, что после инцидента в июле 2013 года она больше не могла принимать контролируемые наркотики в больнице графиня Честер.
Расследование Thirlwall, в рамках которого изучается, как она смогла убить и напасть на младенцев в период с июня 2015 года по июнь 2016 года, услышало, что Летби получил дополнительную подготовку после инцидента.
Ивонн Фармер, которая в то время работала медсестрой по развитию, сказала в Ливерпульской ратуше, что это очень серьезная ошибка.
Ошибка была обнаружена быстро, и ребенок не пострадал, как было сообщено в ходе расследования.
Г-жа Фармер сказала, что в то время Летби не была далеко от своей карьеры медсестры, но не находилась под наблюдением Совета по делам медсестер и акушерок.
Часть мер, принятых больницами в связи с этим инцидентом, заключалась в том, чтобы заставить Летби пройти дополнительную подготовку с мисс Фармер.
Она сказала: Люси Летби была недовольна тем, что ей пришлось воздерживаться от использования контролируемых наркотиков [в течение определенного периода времени].
На вопрос о том, нормально ли для медсестры быть недовольной тем, что она не управляет контролируемыми наркотиками [в этих обстоятельствах], мисс Фармер ответила: возможно, нет.
Она согласилась, когда спросила, важно ли знать, когда вы совершили ошибку.
В ходе расследования, проведенного в апреле 2016 года, Летби дал антибиотики ребенку, которому они не были прописаны.
Во внутреннем документе, в котором говорится о том, что произошло, Летби писал: я считаю, что эта ситуация неизбежна, и нам было уделено самое пристальное внимание.
Николас де ла Поэр КК, адвокат по расследованию, спросил мисс Фармер, является ли это неизбежной ошибкой.
Она ответила: "Нет, если это не предписано, я не знаю, почему оно было дано.
Г-н де ла Поэр спросил ее, свидетельствует ли это о плохом понимании Летби, который ответил, возможно, так и есть.
Г-же Фармер было также задано вопрос о том, как Королевский колледж педиатрии и детского здоровья провел в сентябре 2016 года, через два месяца после того, как Летби был отстранен от клинических обязанностей.
В заявлении, сделанном в ходе расследования перед своими доказательствами, г-жа Фармер сказала, что некоторые из вопросов, поставленные в ходе этого обзора, привели к тому, что медсестры были расстроены и расстроены.
Когда спросили, почему это произошло, мисс Фармер сказала: когда Люси Летби была удалена, мы все чувствовали себя под подозрением, и если это была не Люси, то это мог быть один из нас.
Мы просто не знали, и я думаю, что мы чувствовали, что нас не поддержали старшие руководители в то время.
Мы чувствовали себя разочарованными из - за отсутствия общения.
Нам сказали, что мы не можем поговорить об этом с нашими коллегами.
Она добавила, что они не получили никакой поддержки от врачей, и из-за сложившейся ситуации они чувствовали себя очень напряженными и эмоциональными в связи с этим.
Летби из Херефорда был осужден за убийство семи младенцев и попытку убить еще семи детей, включая одного, которого она пыталась убить дважды, и отбывает 15 пожизненного тюремного заключения.
Расследование продолжается.
Позже в расследовании услышали, как менеджер извинился за то, что сказала в 2016 году, что она будет рада вернуться в палату после того, как ее отстранили от работы медсестрой.
В 2015 и 2016 годах Ивонна Гриффитс была заместителем руководителя отделения неонатального отделения.
Летби была отстранена от клинической работы в июле 2016 года после того, как консультанты выразили обеспокоенность по поводу того, что она причиняет вред детям.
Но она подняла жалобу и на встрече, связанной с этим процессом, мисс Гриффитс сказала, что будет приветствовать Летби обратно в палату.
Г-жа Гриффитс также сказала, что консультанты выполняют миссию по удалению Летби на основе спекуляции и назвали свой подход охотой на ведьм.
Ричард Бейкер КК, который представляет некоторые семьи детей, спросила мисс Гриффитс, действительно ли она говорит, что она была бы рада, если бы кто-то вернулся в палату, который мог бы быть убийцей детей.
Она ответила: "Я знаю, что это звучит не чудесно.
Я не имел в виду, что это было в восторге и в опровержении, извините. - Задавался Питером Скелтоном КК, который также представляет некоторые семьи жертв Летбица, мисс Гриффитс согласилась, что первая обязанность медсестры - это для ее пациентов, а не для ее коллег.
Мистер Скелтон сказал мисс Гриффитс: "Вы должны были принять меры лично, чтобы обеспечить безопасность пациентов в вашем отделении." Она ответила: "Я принимаю ваш разговор."
Ваша критика. Послушайте лучшее радио BBC Merseyside на звуках и следуйте за BBC Merseyside на Facebook, X и Instagram.
Вы также можете отправить идеи истории на северо-запад.newsonline@bbc.co.uk и через Whatsap на 0808 100 2230.