Более 30 000 человек в Соединенном Королевстве были инфицированы ВИЧ и гепатитом С после того, как в 70-х и 80-х годах им были выданы зараженные продукты крови.
В ходе публичного расследования масштабы этого скандала были охарактеризованы как ужасающие и обвинённые врачи, правительство и НСЗ, которые неоднократно оказывались не в состоянии справиться с этой проблемой.
Правительство утверждает, что первые выплаты компенсации жертвам будут произведены к концу года.
Две основные группы пациентов НСЗ пострадали от так называемого крупнейшего за всю историю НСЗ стихийного бедствия, связанного с лечением.
Во-первых, гемофилии и лица с аналогичными расстройствами, у которых редкое генетическое заболевание, что означает, что их кровь не сгущается должным образом.
У людей с гемофилией А нехватка свертывающего агента под названием "Factor VIII", в то время как у людей с гемофилой B недостаточно "Factor IX".
В 1970-х годах для замены этих свертывающих агентов было разработано новое лечение с использованием донорской человеческой плазмы крови.
Но целые партии были заражены смертоносными вирусами.
После того как в Соединенном Королевстве было проведено лечение инфицированных, около 1250 человек, страдающих кровотечениями, заразились как ВИЧ, так и гепатитом С, в том числе 380 детей.
Примерно две трети позже умерли от болезней, связанных со СПИДом.
Некоторые непреднамеренно передали ВИЧ своим партнерам.
Еще 2400-5 000 человек сами заразились гепатитом С, что может вызвать цирроз и рак печени.
Трудно точно определить число людей, инфицированных гепатитом С, отчасти потому, что для появления симптомов могут потребоваться десятилетия.
В период с 1970 по 1991 год вторая группа пациентов получила загрязненную переливание крови после родов, хирургическую или другую медицинскую помощь.
По данным обследования, от 80 до 100 из них были инфицированы ВИЧ, а около 27 000 - гепатитом С.
В целом считается, что умерло около 2900 человек.
Общество гемофилов считает, что 650 человек, инфицированных загрязненными продуктами крови, или их сожители умерли с момента объявления расследования в 2017 году.
Объявив о своих выводах, в ходе расследования было установлено, что жертвы не один раз, но неоднократно оказывались безрезультатными и что опасность вирусных инфекций в продуктах крови была известна с 1948 года.
Председатель комиссии по расследованию сэр Брайан Лэнгстафф заявил, что власти не проявляют открытости и не проявляют явного обмана, включая уничтожение документов.
Он сказал, что было также сказано о полуправде, так что люди не знают о риске лечения, наличии альтернатив или даже о том, инфицированы ли они.
Эта катастрофа не была случайностью, сказал сэр Брайан.
Инфекции произошли потому, что ответственные врачи, службы крови и сменявшие друг друга правительства не ставили на первое место безопасность пациента.
В докладе говорится: ожидается, что общая стоимость компенсации составит миллиарды фунтов стерлингов.
Эти суммы оцениваются по пяти критериям: причиненный ущерб, социальное воздействие стигматизации и изоляции, воздействие на автономию и частную жизнь, расходы на уход и финансовые потери.
По словам правительства труда, первые выплаты будут произведены тем, кто был инфицирован.
Члены семьи и близкие инфицированные лица также будут иметь право на компенсацию начиная со следующего года.
В мае, после проведения общественного расследования, существовавшее тогда правительство-консерватор определило суммы, которые, как можно ожидать, получат люди.
Она заявила, что они не будут облагаться налогом и не будут сказываться на льготах.
Например, лицо, инфицированное ВИЧ, может рассчитывать на получение компенсации в размере от 2,2 до 2,6 млн. фунтов стерлингов.
Речь идет о средних диапазонах, а не о верхних и нижних предельных значениях.
Лица, страдающие хроническим гепатитом С, который, по определению, длится более шести месяцев, могут получить от 665 000 до 810 000 фунтов стерлингов.
Были также приведены примеры присуждения компенсации членам семей инфицированных.
Например, партнер лица, инфицированного ВИЧ, который сегодня еще жив, мог бы получить около 10 000 фунтов стерлингов, в то время как ребенок мог бы получить 55 000 фунтов стерлингов.
Если бы их близкий умер и они были бы финансово зависимы от них, можно было бы получать ежегодные выплаты.
В тех случаях, когда люди, имеющие право на компенсацию, умерли, деньги пойдут на их имущество.
Консервативное правительство подверглось критике за ожидание опубликования окончательного доклада о планах выплаты компенсации.
В июле 2023 года, когда он сказал в ходе расследования, что правительство будет действовать как можно скорее, семьи разорили тогдашнего министра Риши Сунака.
В конце 2022 года по рекомендации, вынесенной в ходе расследования, правительство произвело промежуточные выплаты в размере 100 000 фунтов стерлингов каждому примерно 4000 выжившим жертвам и некоторым пострадавшим партнерам.
В 70-е годы Великобритания боролась за удовлетворение спроса на лечение кровотечения, так что импортированные товары из США.
Но бóльшая часть крови была куплена у доноров высокого риска, таких, как заключенные и наркоманы.
Фактор VIII был сделан за счет объединения плазмы десятков тысяч доноров.
Если только один носит вирус, вся партия может быть заражена.
Пожертвования крови в Соединенном Королевстве регулярно не проверялись на наличие гепатита С до 1991 года, т.е. через 18 месяцев после того, как этот вирус был впервые обнаружен.
К середине 70-х годов повторялись предупреждения о том, что импортный американский фактор VIII несет с собой повышенный риск инфицирования.
Однако попытки сделать Соединенное Королевство более самодостаточным в продуктах крови не увенчались успехом, поэтому НСЗ продолжала использовать иностранные запасы.
Кампании говорят, что гемофилиям могло быть предложено альтернативное лечение под названием "Криопрепитат".
Это было гораздо труднее сделать, но было сделано из плазмы крови одного донора, что снизило риск заражения.
Би-би-си Ньюс также обнаружила доказательства заражения детей гепатитом С и ВИЧ после того, как их поместили на клинические испытания новых методов лечения, часто без согласия их семей.
Еще в ноябре 1983 года правительство настаивало на том, что нет убедительных доказательств того, что ВИЧ может передаваться кровью — линия, надежно защищаемая бывшим министром здравоохранения Кеном Кларком, когда он предстал перед расследованием.
Это затронуло многие другие страны, хотя некоторые из них, в том числе Финляндия, использовали более старые методы лечения гораздо позже, чем переходили к фактору VIII, который сводит к минимуму ВИЧ-инфекции.
Сделав выводы по результатам расследования, сэр Брайан критиковал правительство Соединенного Королевства в 1990-х годах, что проверка на гепатит С началась, как только появилась соответствующая технология.
Он заявил, что 23 другие страны, включая Испанию, Финляндию и Японию, представили этот скрининг Соединенному Королевству.
В США компании, поставившие инфицированную продукцию, заплатили миллионы во внесудебном порядке.
Политики и фармацевтические компании были осуждены за халатность в странах, включая Францию и Японию.
В своих показаниях на расследование бывший секретарь здравоохранения Энди Бёрнхэм предположил, что в Великобритании могут быть основания для обвинения в непредумышленном убийстве.