Один из старших коронеров предупредил, что после смерти трех младенцев, которые получали зараженную пищу во время лечения в больнице, может умереть больше детей, если не будут приняты меры.
Трехмесячный Авива Отте умер в январе 2014 года после того, как его кормили в больнице Св. Томаса на юге Лондона.
В июне того же года один месяц спустя скончался Оскар Баркер и девятидневный Юсеф Аль-Харбуш после аналогичного, но отдельного инцидента с загрязнением.
После расследования доктор Джулиан Моррис заявил, что он обеспокоен тем, что больница Сент-Томаса юридически не обязана сообщать о первом инциденте, и призвал внести изменения в закон.
Все три ребенка, родившиеся преждевременно, получали питание в результате внутривенного капельницы, так называемого метода "полного родительского питания" (ТПС).
Авива, первый умерший ребенок, получил ТПС, сделанную фармацевтами НСЗ в больнице Сент-Томаса.
Оскар, который умер в больнице Адденбрука, Кембридж и Юсеф, также умер в больнице Св. Томаса, получил корм, производимый частной компанией ITH Pharma, которая поставляла его нескольким трестам.
В результате всех трех смертей бактерии Bacillus cereus были обнаружены в качестве загрязнителя.
В заключение старший коронер компании " Иннер Саут Лондон " заявил, что он обеспокоен тем, что отсутствие регулирования в отношении таких лекарств, как корм Авивы, может привести к гибели людей в будущем.
ТПС Авивы была сделана в аптеке больницы Сент-Томаса, известной как "раздел 10".
Больничные фармацевты, как правило, делают лекарства на словах для пациентов с высокой степенью зависимости и нишевыми потребностями.
Такие лекарства не подпадают под тот же процесс регулирования, что и лекарства, производимые частными производителями.
Это означает, что любые связанные с ними проблемы не должны доводиться до сведения Агентства по регулированию лекарственных препаратов и медицинских товаров (МОРА) или других трастов.
Доктор Моррис сказал, что это касается его, поскольку это означает, что "промышленность в целом" не была предупреждена о каких-либо "неприятных" проблемах с этими лекарствами.
В письме министру здравоохранения Уэс Стритинг он писал: «По моему мнению, следует принять меры для предотвращения будущих смертей, и я считаю, что у вас есть полномочия для принятия таких мер».
Д-р Моррис также подчеркнул, что Бакиллус церерус устойчив к некоторым методам очистки и что для обеспечения обеззараживания могут потребоваться сороцидные средства - дезинфекционные средства, убивающие микробные споры.
Он сказал, что больница Сент-Томаса знала об этом до вспышки в том же году, но не рассказала о своих выводах.
В 2022 году королевский суд оштрафовал " ITH Pharma ", предоставив ТПС, из которой 19 преждевременных младенцев были инфицированы в девяти больницах в 2014 году, включая Оскар и Юсеф.
В 2022 году компания признала себя виновной в ряде правонарушений, связанных с регулированием.
Представитель заявил, что компания приветствовала рекомендации коронера и " признала важность обмена информацией и опытом " в рамках всей отрасли.
" Любая информация, которая была передана ITH и MHRA в результате предыдущей вспышки в NHS за пять месяцев до инцидента с ITH, могла бы иметь реальную ценность для принятия мер по предотвращению возможных в будущем инцидентов ". " Гиус " и " Сент-Томас фаундейшн траст " заявили, что после смерти Авивы " она прекратила производство ТПС и приступила к ее передаче на внешний подряд.
Д-р Сара Ханна, медицинский директор Фонда им. Гиперса и Сент-Томаса, сказал, что он выразил свои «глубокие соболезнования» семьям Авивы и Юсефа.
«Мы тщательно рассматриваем выводы коронеров и продолжаем следить за тем, чтобы мы делали все возможное для обеспечения самого высокого качества ухода за всеми нашими пациентами, особенно за нашими наиболее уязвимыми пациентами», — добавила д-р Ханна.
Получатели письма коронера, в которое также входят представители национальной полиции Англии, МОПЧ и ККК, должны ответить на его доклад к 8 января следующего года.
Слушайте лучшее радио BBC Radio London на звуках и следуйте за BBC London на Facebook, X и Instagram.
Отправьте свои идеи на привет.bbclondon@bbc.co.uk