La verdadera escala del número de ensayos médicos con hemoderivados infectados en niños en los años 70 y 80 ha sido revelada por documentos vistos por BBC News.
Revelan un mundo secreto de pruebas clínicas inseguras que involucran a niños en el Reino Unido, ya que los médicos colocaron metas de investigación por delante de las necesidades de los pacientes.
Continuaron por más de 15 años, involucraron a cientos de personas e infectaron a la mayoría con hepatitis C y VIH.
Un paciente sobreviviente le dijo a la BBC que fue tratado como un conejillo de indias.
Los ensayos involucraron a niños con trastornos de coagulación de la sangre, cuando las familias a menudo no habían dado su consentimiento para que participaran.
La mayoría de los niños inscritos están muertos.
Los documentos también muestran que los médicos de los centros de hemofilia de todo el país utilizaban hemoderivados, a pesar de que se sabía que eran propensos a estar contaminados.
La escasez de hemoderivados en el Reino Unido en los años 70 y 80 significa que fueron importados de los Estados Unidos.
Los donantes de alto riesgo, como los presos y los drogadictos, proporcionaron plasma para los tratamientos que estaban infectados con virus potencialmente mortales, incluida la hepatitis C, que ataca el hígado y provoca cirrosis y cáncer, y el VIH.
Se observó que un producto de sangre, conocido como Factor VIII, era altamente eficaz para detener el sangrado, pero también era ampliamente conocido por estar contaminado con virus.
Se está realizando una investigación pública sobre el escándalo.
El informe final debe presentarse en mayo.
Luke OShea-Phillips, de 42 años, tiene hemofilia leve, un trastorno de coagulación de la sangre que significa que tiene hematomas y sangra más fácilmente que la mayoría.
Atrapó la infección viral potencialmente letal hepatitis C mientras era tratado en el Hospital Middlesex, en el centro de Londres, que fue administrado debido a un pequeño corte en la boca, de tres años, en 1985.
Documentos vistos por la BBC sugieren que se le dio deliberadamente el producto sanguíneo - que su médico sabía que podría haber sido infectado - para que pudiera ser inscrito en un ensayo clínico.
El médico quería averiguar qué tan probables eran los pacientes de contraer enfermedades de una nueva versión del Factor VIII tratado con calor.
Aunque nunca había sido tratado para su condición antes, Lucas recibió tratamiento térmico Factor VIII para detener la hemorragia bucal.
Una carta del médico Lucas, Samuel Machin, a otro experto en hemofilia, fue presentada como evidencia a la investigación pública del escándalo de sangre infectada.
Escribiendo a Peter Kernoff, en el Hospital Royal Free de Londres, el Dr. Machin detalló el tratamiento de Luke y otro niño, preguntando: Espero que sean adecuados para su prueba de tratamiento térmico.
Meses antes, el Dr. Kernoff había llamado a otros médicos en el campo para identificar a los pacientes adecuados para ensayos clínicos.
Específicamente, dijo, tenían que ser pacientes no tratados previamente, conocidos como PUPs en la comunidad médica.
También fueron apodados hemofílicos vírgenes - un término escrito en el registro médico de Lukes por el Dr. Machin.
Yo era un conejillo de indias en ensayos clínicos que podrían haberme matado, Luke le dijo a la BBC.
No hay otra manera de explicarlo - mi tratamiento fue cambiado para que pudiera ser inscrito en ensayos clínicos.
Este cambio en la medicación me dio una enfermedad fatal - hepatitis C - sin embargo, a mi madre nunca se le dijo.
Para el mundo científico, fue un beneficio increíble ser un hemofílico virgen, agregó.
Para ser un plato limpio de Petri para entender la ciencia a través, Yo era sin duda una parte de eso.
En los años siguientes, cuando el ensayo médico llegó a sus conclusiones, Lucas tuvo muchos análisis de sangre.
Los médicos dijeron que lo estaban monitoreando y, en ese momento, su madre, Shelagh OShea, estaba agradecida.
En sus hallazgos, publicados en 1987, el Dr. Kernoff y el Dr. Machin concluyeron que el tratamiento térmico tuvo poco o ningún efecto en la reducción del riesgo de hepatitis C.
Tanto el Dr. Kernoff como el Dr. Machin están muertos.
Antes de morir, el Dr. Machin dio pruebas a la investigación pública, cuando confirmó que Luke había sido reclutado para el estudio del Dr. Kernoffs.
Negó que esto se hubiera hecho sin el conocimiento de las madres de Lucas.
Esto habría sido discutido con su madre, aunque reconozco que las normas de consentimiento en la década de 1980 eran muy diferentes a lo que es ahora, dijo el Dr. Machin.
Sin embargo, la Sra. OShea dijo a la investigación que no se le había informado en absoluto sobre el juicio.
Con un hijo inocente de tres años y medio no habría considerado tal acción.
Nunca habría permitido que mi hijo fuera parte de un juicio - nunca, agregó.
Los documentos revelan que los médicos sabían que Luke había contraído hepatitis C ya en 1993, pero no se le dijo hasta 1997.
Un registro médico indica un resultado positivo de la prueba y dice: No he hablado con el paciente o la familia.
Lucas está ahora libre de la infección después de un tratamiento exitoso.
Sin embargo, la evidencia de los ensayos clínicos ha planteado preocupaciones más amplias.
Un paciente siempre debe recibir el mejor tratamiento posible y siempre debe haber dado el consentimiento informado - si esos dos factores no se han logrado entonces un ensayo se consideraría muy problemático, dice la profesora Emma Cave, profesora de Derecho de la Salud en la Universidad de Durham.
El profesor Edward Tuddenham, que fue médico en hemofilia en el Royal Free Hospital en la década de 1980, confirmó estos temores.
Cuando se le preguntó si pensaba que se habían cumplido las normas éticas durante los ensayos clínicos en la década de 1980, simplemente respondió: No.
La investigación de la BBC ha revelado que el Dr. Machin y el Dr. Kernoff estaban entre una comunidad de médicos con ambiciones de investigación similares.
Una escuela especializada cerca de Alton, en Hampshire, fue atendida por una gran cohorte de niños hemofílicos.
La escuela para niños discapacitados tenía una unidad de hemofilia del NHS en el lugar, por lo que los niños que tenían hemorragias podían ser tratados rápidamente y luego regresar a las clases.
Su médico, el Dr. Anthony Aronstam - que también ha muerto desde entonces - utilizó su cohorte única de niños para extensos ensayos clínicos.
Una serie de experimentos consideró si el uso de tres a cuatro veces más Factor VIII de lo que normalmente requiere un niño ayudaría a reducir el número de hemorragias que tenía.
Se trataba de un tratamiento preventivo, conocido como profilaxis, que incluía inyecciones repetidas con productos infectados del Factor VIII y análisis de sangre de seguimiento.
Las altas concentraciones de hemoderivados infectados se administraban a los niños sin su consentimiento o el de sus padres.
De los 122 alumnos que asistieron al Treloars College entre 1974 y 1987, 75 han muerto hasta la fecha de infección por el VIH y la hepatitis C.
A pesar de saber que el producto estaba plagado de hepatitis, comenzaron un ensayo que requería que tuviéramos mucho más de lo que necesitábamos, dice Gary Webster, quien estaba inscrito sin saberlo.
Ade Goodyear, alumno de Treloars de 1980 a 1989, añadió: Fuimos tratados como ratas de laboratorio.
Hubo una plétora de estudios en los que todos estuvimos matriculados durante la década que estuvimos en la escuela.
Controversialmente, otro ensayo involucró tratamientos con placebo.
Esto significaba que a algunos niños, que pensaban que se les había dado el Factor VIII para prevenir hemorragias, se les había dado de hecho una solución salina.
Cuando crees que te han dado un tratamiento, esto cambia tu comportamiento, dijo Gary.
Si corres más, juegas más duro en el fútbol.
Para un hemofílico, se siente un poco invencible por una ventana corta después de un jab.
Pero con un placebo estás arriesgando tu vida al cambiar tu comportamiento.
Le dijo a la BBC que fue castigado en la escuela si se perdía las inyecciones.
Habría significado que sus juicios hubieran sido defectuosos y así que nosotros, los niños, fuimos hechos a la línea.
Documentos recién publicados muestran que el gobierno en 1973 sabía de los juicios en Treloars y cubría algunos costos.
El Dr. Kernoffs siguió el avance clínico a través de la investigación, así como su búsqueda de sujetos adecuados para los ensayos - PUPs y hemofílicos vírgenes - lo que llevó a los involucrados a ser jóvenes y jóvenes.
Un bebé de cuatro meses estuvo involucrado en un ensayo.
Entre sus estudios se encontró uno que comparó la infecciosidad de otro producto de plasma sanguíneo - Crioprecipitato (Cryo) - con concentrados de Factor VIII.
Cryo se utilizó para tratar condiciones leves de coagulación de la sangre.
Contenía la proteína Factor VIII, pero a concentraciones más bajas y de menos donantes, por lo que se consideraba menos riesgosa.
El Dr. Kernoffs lo llevó a Mark Stewart, su hermano, y su padre, que todos tenían casos muy leves de enfermedad de von Willebrands - otro tipo de trastorno de coagulación de la sangre.
Su tratamiento habitual era criogénico.
Como parte de su prueba, el Dr. Kernoff les dio todos los concentrados de Factor VIII en su lugar.
Hasta que nos dieran concentrados sería una vez al mes tendrías una pequeña hemorragia nasal, y subirías y tendrías crio y eso era todo.
Los tres contrajeron hepatitis C.
Marks hermano y padre han muerto de cáncer de hígado después de que la infección atacó el órgano.
Tampoco se les dijo que habían contraído la enfermedad hasta que era demasiado tarde para el tratamiento.
El enojo es un eufemismo, dijo Mark.
Tu padre está en el vagón delantero, tu hermano está en el segundo vagón y tú estás en el tercer vagón, así que sabes lo que viene.
No se desviará de esa pista.
Así es como funciona la hepatitis C.
Te atrapará.
Una declaración de Treloars dijo: Esperamos la publicación de la investigación de sangre infectada, que esperamos proporcione a nuestros antiguos alumnos las respuestas que han estado esperando.
La investigación sobre el escándalo más amplio de sangre infectada concluirá el 20 de mayo.