Un forense senior ha advertido que más bebés podrían morir a menos que se tome "acción", después de la muerte de tres bebés que habían recibido alimentos contaminados mientras eran atendidos en el hospital.
Aviva Otte, de tres meses de edad, murió en enero de 2014 tras recibir alimentos contaminados en el Hospital St Thomas, al sur de Londres.
En junio de ese año, Oscar Barker, de un mes de edad, y Yousef Al-Kharboush, de nueve días de edad, murieron después de un incidente de contaminación similar, pero separado.
Tras una investigación, el Dr. Julian Morris dijo que le preocupaba que el Hospital St Thomas no estuviera legalmente obligado a informar del primer incidente y pidió un cambio en la ley.
Los tres bebés, que habían nacido prematuramente, fueron alimentados a través de un goteo intravenoso, un método conocido como "nutrición parenteral total" (TPN).
A Aviva, el primer niño en morir, se le dio TPN que fue hecha por farmacéuticos del NHS en el Hospital St Thomas.
Oscar, que murió en el Hospital de Addenbrooke, Cambridge y Yousef, que también murió en el Hospital de St Thomas, recibió alimentación fabricada por la empresa privada ITH Pharma que suministraba a varios fideicomisos.
La bacteria Bacillus cereus fue encontrada como el contaminante en la causa de las tres muertes.
En su conclusión, el forense senior de Inner South London dijo que estaba preocupado de que la falta de regulación sobre medicamentos como la alimentación de Aviva pudiera llevar a futuras muertes.
La TPN de Aviva se hizo en la farmacia del hospital de Santo Tomás - que se conoce como una "Sección 10".
Los farmacéuticos del hospital suelen hacer medicamentos a medida para pacientes altamente dependientes con necesidades específicas.
Estos medicamentos no están sujetos al mismo proceso reglamentario que los producidos por fabricantes privados.
Esto significa que cualquier problema con ellos no necesita ser notificado a la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) o a otros fideicomisos.
El Dr. Morris dijo que esto le preocupaba, ya que significaba que la "industria en general" no estaba siendo advertida de ningún problema "adverso" con estos medicamentos.
En una carta al Secretario de Salud, Wes Streeting, escribió: "En mi opinión, se deben tomar medidas para prevenir futuras muertes y creo que usted tiene el poder de tomar tales medidas". También dijo que, aunque las cuestiones deben ser reportadas al Servicio Nacional de Salud y al regulador de la salud, la Comisión de Calidad de Cuidados (CQC), "el umbral o la necesidad de tales informes parece poco claro y, en esencia, hasta la confianza".
Agregó: "Puede haber momentos en que las entidades de la sección 10 lleguen a conclusiones que ayuden a la industria en general y ayuden a ayudar a otros fideicomisos y organizaciones comerciales".El Dr. Morris también destacó que Bacillus cereus es resistente a algunos métodos de limpieza y que los esporicidos - desinfectantes que matan esporas microbianas - pueden ser necesarios para lograr la descontaminación.
Dijo que el Hospital de Santo Tomás sabía esto antes del brote más tarde ese año, pero no transmitió sus hallazgos.
ITH Pharma fue multado con £1,2 millones por una corte de coronas en 2022 después de proporcionar TPN de la que 19 bebés prematuros se infectaron en nueve hospitales en 2014, incluyendo Oscar y Yousef.
La empresa se declaró culpable de varios delitos reglamentarios en 2022.
Un portavoz dijo que la compañía acogió con beneplácito las recomendaciones del forense y "reconoció la importancia de compartir información y aprendizaje" en toda la industria.
"Cualquier información que había sido compartida con ITH y el MHRA como resultado de un brote previo en el NHS cinco meses antes del incidente de ITH podría haber sido de verdadero valor para tomar medidas para prevenir posibles incidentes futuros". Guy’s y St Thomas’s NHS Foundation Trust dijeron que después de la muerte de Aviva, dejó de producir TPN y comenzó a externalizarlo.
La Dra. Sara Hanna, directora médica de Guy’s y St Thomas’s NHS Foundation Trust, dijo que extendió sus "más profundas condolencias" a las familias de Aviva y Yousef.
"Estamos considerando cuidadosamente los hallazgos del forense y seguimos asegurándonos de que estamos haciendo todo lo posible para proporcionar la más alta calidad de atención a todos nuestros pacientes, pero especialmente a nuestros pacientes más vulnerables", agregó la Dra. Hanna.
Los destinatarios de la carta del forense, que también incluye el NHS Inglaterra, el MHRA y el CQC deben responder a su informe a más tardar el 8 de enero del próximo año.
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