Lucy Letby a donné un bébé 10 fois la dose prescrite de morphine par erreur deux ans avant le début de son suicide, une enquête publique a entendu.
L'infirmière a alors été malheureuse d'apprendre qu'elle ne pouvait plus administrer de médicaments contrôlés à la comtesse de l'hôpital Chester après l'incident de juillet 2013.
L'enquête Thirlwall, qui examine comment elle a pu tuer et attaquer des bébés entre juin 2015 et juin 2016, a appris que Letby avait reçu une formation supplémentaire après l'incident.
Yvonne Farmer, qui était infirmière en développement de la pratique à l'époque, a dit à l'enquête à la mairie de Liverpool qu'il s'agissait d'une erreur très grave.
L'erreur a été repérée rapidement et le bébé n'a pas subi d'effets néfastes, a entendu l'enquête.
Mme Farmer a déclaré que Letby n'était pas loin dans sa carrière en soins infirmiers à l'époque, mais qu'elle n'était pas en dehors de la période de supervision exigée par le Conseil des soins infirmiers et des sages-femmes.
Une partie de la réponse des hôpitaux à l'incident consistait à faire en sorte que Letby ait une formation supplémentaire auprès de Mme Farmer.
Elle a dit: Lucy Letby était malheureuse qu'elle ait dû s'abstenir d'administrer des drogues contrôlées [pour une période de temps].
Lorsqu'on lui a demandé s'il était normal qu'une infirmière soit mécontente de ne pas administrer de drogues contrôlées [dans ces circonstances], Mme Farmer a répondu : Peut-être pas.
Elle a convenu quand on lui a demandé s'il était important de reconnaître quand vous aviez commis une erreur.
L'enquête a été entendue dans un autre incident en avril 2016, Letby a donné des antibiotiques à un bébé qui ne lui avait pas été prescrit.
Dans un document interne qui réfléchissait à ce qui s'est passé, Letby a écrit : Je pense que cette situation était inévitable et que les soins ont été donnés au mieux de nos capacités.
Nicholas de la Poer KC, avocat de l'enquête, a demandé à Mme Farmer si c'était une erreur inévitable.
Elle répondit: Non, si ce n'est pas prescrit, je ne sais pas pourquoi il a été donné.
M. de la Poer lui a demandé si cela montrait une mauvaise idée de Letby, qui a peut-être répondu.
Mme Farmer a également été interrogée au sujet d'un examen de l'unité néonatale Chester par le Collège royal de pédiatrie et de santé infantile en septembre 2016, deux mois après que Letby ait été retirée des fonctions cliniques.
Dans une déclaration faite à l'enquête avant sa déposition, Mme Farmer a dit que certaines des questions posées dans le cadre de cet examen avaient laissé les infirmières bouleversées et déchirantes.
Lorsqu'on lui a demandé pourquoi, Mme Farmer a dit : « Quand Lucy Letby a été enlevée, nous nous sentions tous soupçonnés et si elle n'était pas Lucy, c'était peut-être l'un de nous.
Nous ne le savions tout simplement pas et je pense que nous pensions que nous n'avions pas été soutenus par les cadres supérieurs à ce moment-là.
Nous nous sommes sentis déçus par un manque de communication.
On nous a dit que nous ne pouvions pas en parler à nos collègues.
Elle ajoute qu'ils n'ont reçu aucun soutien de la part des médecins et que la situation les a laissés très stressés et très émotifs à ce sujet.
Letby, de Hereford, a été reconnue coupable d'avoir tué sept bébés et d'avoir tenté d'en tuer sept autres, dont un qu'elle a essayé de tuer deux fois, et purge 15 peines de prison à vie.
L'enquête se poursuit.
L'enquête a par la suite entendu comment une gestionnaire s'est excusée d'avoir dit en 2016 qu'elle serait ravie de retrouver Letby dans le service après avoir été suspendue de ses fonctions d'infirmière.
Yvonne Griffiths était directrice adjointe de l'unité néonatale en 2015 et 2016.
Letby a été retirée des fonctions cliniques en juillet 2016 après que les consultants se soient inquiétés qu'elle nuisait aux bébés.
Mais elle a soulevé un grief et, lors d'une réunion liée à ce processus, Mme Griffiths a dit qu'elle accueillerait Letby à nouveau dans la salle.
Mme Griffiths a également déclaré que les consultants avaient pour mission d'éliminer Letby en se fondant sur des spéculations et ont décrit leur approche comme une chasse aux sorcières.
Richard Baker KC, qui représente quelques-unes des familles des bébés, a demandé à Mme Griffiths si elle disait vraiment qu'elle serait heureuse d'avoir quelqu'un de nouveau dans le service qui pourrait être un tueur de bébés.
Elle a répondu : « Je sais que ça ne semble pas merveilleux.
Je ne l'ai pas voulu dire comme dans la joie et dans le recul, je suis désolé.Résumé par Peter Skelton KC, qui représente également certaines des familles des victimes de Letby, Mme Griffiths a convenu que le premier devoir d'une infirmière est à ses patients et non à ses collègues.
M. Skelton a dit à Mme Griffiths : « Vous auriez dû prendre des mesures personnelles pour assurer la sécurité des patients de votre unité. » Elle a répondu : « J'accepte votre conversation.
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