Un coroner principal a averti qu'un plus grand nombre de bébés pourraient mourir à moins qu'une « action ne soit prise », à la suite du décès de trois nourrissons qui avaient reçu des aliments contaminés pendant qu'ils étaient soignés à l'hôpital.
Aviva Otte, âgée de trois mois, est décédée en janvier 2014 après avoir reçu des aliments contaminés à l'hôpital St Thomas, dans le sud de Londres.
En juin de cette même année, Oscar Barker, âgé d'un mois, et Yousef Al-Kharboush, âgé de neuf jours, sont morts à la suite d'un incident de contamination similaire mais distinct.
À la suite d'une enquête, le Dr Julian Morris s'inquiétait du fait que l'hôpital Saint-Thomas n'était pas légalement tenu de signaler le premier incident et demandait un changement de la loi.
Les trois bébés, nés prématurément, ont été nourris par une goutte d'eau intraveineuse, une méthode connue sous le nom de « nutrition parentérale totale » (NPT).
Aviva, le premier enfant à mourir, a reçu du TPN qui a été fait par des pharmaciens du NHS à l'hôpital St Thomas.
Oscar, qui est mort à l'hôpital Addenbrooke, Cambridge et Youssef, qui est également mort à l'hôpital St Thomas, a reçu des aliments fabriqués par la société privée ITH Pharma qui a fourni à plusieurs fiducies.
La bactérie Bacillus cereus a été trouvée comme étant le contaminant dans la cause des trois décès.
Dans sa conclusion, le coroner principal pour Inner South London a déclaré qu'il était inquiet qu'un manque de réglementation autour de médicaments tels que l'alimentation d'Aviva pourrait conduire à des décès futurs.
Le TPN d'Aviva a été fabriqué dans la pharmacie de l'hôpital St Thomas, connue sous le nom de « Section 10 ».
Les pharmaciens hospitaliers feront généralement des médicaments sur mesure pour les patients très dépendants ayant des besoins de niche.
Ces médicaments ne sont pas soumis au même processus réglementaire que ceux produits par des fabricants privés.
Cela signifie que tout problème avec eux n'a pas besoin d'être signalé à l'Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (ARSM) ou à d'autres fiducies.
Le Dr Morris a dit que cela l'inquiétait, car cela signifiait que l'"industrie en général" n'était pas avertie d'un problème "adversaire" avec ces médicaments.
Dans une lettre adressée au secrétaire à la santé, Wes Streeting, il a écrit : « À mon avis, des mesures devraient être prises pour prévenir les décès futurs et je crois que vous avez le pouvoir de prendre de telles mesures. » Il a également déclaré que, bien que les questions doivent être signalées au NHS et à l'organisme de réglementation des soins de santé, la Commission de la qualité des soins (CQC), « le seuil ou la nécessité d'un tel rapport semble flou et, en substance, jusqu'à la confiance ».
Le Dr Morris a également souligné que Bacillus cereus est résistant à certaines méthodes de nettoyage et que les sporicides - désinfectants qui tuent les spores microbiennes - peuvent être nécessaires pour obtenir la décontamination.
Il a dit que l'hôpital St Thomas le savait avant l'éclosion plus tard cette année-là, mais n'a pas transmis ses conclusions.
ITH Pharma a été condamné à une amende de 1,2 million de livres par un tribunal de la Couronne en 2022 après avoir fourni le TPN dont 19 bébés prématurés ont été infectés dans neuf hôpitaux en 2014, dont Oscar et Youssef.
L'entreprise a plaidé coupable d'un certain nombre d'infractions réglementaires en 2022.
Un porte-parole a déclaré que l'entreprise a accueilli favorablement les recommandations du coroner et a « reconnu l'importance du partage de l'information et de l'apprentissage » dans l'ensemble de l'industrie.
« Toute information qui avait été communiquée à l'ITH et à la MHRA à la suite d'une éclosion antérieure au NHS cinq mois avant l'incident de l'ITH aurait pu être utile pour prendre des mesures visant à prévenir d'éventuels incidents futurs.
Le Dr Sara Hanna, directeur médical chez Guy, et la Fondation NHS de St Thomas, ont dit qu'elle a étendu ses « condoléances les plus profondes » aux familles d'Aviva et de Youssef.
« Nous examinons attentivement les résultats du coroner et continuons de veiller à ce que nous fassions tout notre possible pour fournir des soins de la plus haute qualité à tous nos patients, mais en particulier à nos patients les plus vulnérables », a ajouté le Dr Hanna.
Les récipiendaires de la lettre du coroner, qui comprend également le NHS England, le MHRA et le CQC, doivent répondre à son rapport d'ici le 8 janvier de l'année prochaine.
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